小儿常见生理性心脏杂音及病理性杂音
一、心音的产生：在心脏泵血过程中，心肌舒缩、瓣膜开关、血液流速改变而对心血管壁产生的冲击以及血液在局部的涡流都可以引起机械振动并通过周围组织传递到胸壁，其产生的声音可被听诊器闻及，即为心音。正常心脏搏动可听到4个心音，但一般只能听到第一和第二心音，某些健康儿童和青年可听到第三心音，40岁以上的健康人可能出现第四心音。四个心音的发生机制及特点如下表所示：
心音
发生机制
产生时期
特点
听诊最强区
1
房室瓣关闭、心血管壁振动
心室收缩期开始，与心尖搏动同时出现
音调较低钝强度较响，持续时间较长，吸气时可有延长
心尖搏动处
2
主动脉瓣和肺动脉瓣关闭
心室舒张期的开始，出现于心尖搏动之后
音调较高而脆，持续时间较短
胸骨左右缘第二肋间隙
3
血流冲击心室壁、乳头肌等
心室舒张早期、快速充盈期末
低频、低振幅，音调轻而低，持续短
心尖部或其内上方
4
心房收缩使房室瓣等振动
心室舒张的晚期，S1之前
多为病理性，低调、沉浊而弱
心尖部及其内侧
二、心脏杂音：由于心脏及其邻近的血管内血流加速、血流通道异常等因素而导致血流出现湍流或漩涡，进而冲击心血管壁或瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音，与心音及额外心音不同，并可与心音完全分开，也可与心音相连，或者完全掩盖心音。
1.心脏杂音听诊要点：听到心脏杂音时，应根据杂音最响部位、出现时期、性质、强度、传导方向以及与体位、呼吸、运动的关系等来分析判断杂音的临床意义。临床上常根据杂音出现的时间分为：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、双期杂音（患儿在收缩期与舒张期均出现杂音，但杂音不连续）。又根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。
2.杂音的强度分级：一般分为六级或四级，以前者常用。各级特点如下表：
四级分法
六级分法
杂音特点
与震颤关系
级数
响度
级数
响度
1
微弱
1
很轻
很弱，在安静环境下不易闻及，易被初学者或缺少心脏听诊经验者所忽视
无
2
轻度
杂音虽然轻微，但在开始听诊时即能听到，能被初学者或缺少心脏听诊经验者听到
无
2
中度
3
中度
明显的杂音，响度居中，即使不太注意听也可听到
无
3
响亮
4
中度
明显的杂音，较响亮
有
4
很响亮
5
响亮
杂音很响，可向整个心前区及背部放射，但听诊器离开胸壁后，不能闻及
明显
6
响亮
杂音很响，即使听诊器稍离开胸壁也能听到；有时不用听诊器也可闻及
明显
六级分类时以“3/6”的形式来描述杂音强度时。一般情况下，1级杂音在临床上没有重要意义，2级收缩期杂音部分是病理性的，3级或4级以上的收缩期杂音几乎都属于病理性；舒张期杂音和连续性杂音多提示心脏器质性病变。
3.生理性杂音：生理性杂音是指在心脏听诊时所发现的非病理性或非器质性杂音，又称为无害性杂音或良性杂音，儿童或青少年中相对多见。
3.1部位及特征：常在肺动脉瓣区或胸骨左缘第2-3肋间，心尖部以及心尖至胸骨缘的区域（即胸骨左缘第3～4肋间）闻及，少见于主动脉瓣区。杂音一般在收缩期，不遮盖第一心音，持续时间短，杂音柔和，呈吹风样或吹嘘样、乐音声、营营声，响度多数为1/6-2/6级，比较局限，可随着体位、呼吸或时间改变而增强或减弱。
3.2常见的生理性杂音如下表：
杂音位置
杂音特点
体位影响
呼吸影响
需鉴别的病理性因素
肺动脉瓣区（多见）
呈柔和、吹风样，强度≤2/6级，时限较短
卧位明显，坐位或立位时减弱或消失
呼气末或屏住呼吸时明显，吸气时减弱甚至消失
肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺动脉扩张等
二尖瓣区
柔和、吹风
样、强度≤2/6级，时限短，较局限，
仰卧位明显，坐位时减弱，运动后明显
二尖瓣关闭不全等
胸骨左缘第2、3、4肋间
柔和，强度≤2/6级，局限
卧位明显，坐位减轻或消失
吸气时明显
房间隔缺损、室间隔缺损等
锁骨上杂音（5岁以内小儿多见）
略为粗糙，右侧明显，强度≤3/6级，可向心底部传
导
坐位、头向前伸或将听诊器压于颈动脉之上时增强；双肩迅速伸展时减弱
肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等
颈静脉营营音(锁骨上窝以及胸骨缘第2-3肋间)
柔软、低浊，右侧明显，似隐隐的流水声、多在2/6级以内，舒张中期最响
仰卧位时减弱甚至消失；立位或坐位时增强；
呼气时减弱，吸气时增强。头转向对侧时增强；轻压同侧颈静脉消失。
与动脉导管未闭所致的连续性杂音相鉴别，如同时伴有颅内杂音，则应考虑颅内畸形
心肺杂音（心尖附近的心肺交界处，少见）
多在2/6级以内，收缩期杂音，可延至舒张期
吸气时最响，呼吸运动暂停时消失
4.不同部位常见病理性杂音：
疾病
杂音部位
响度
时期
性质
传导
呼吸影响
体位影响
有无震颤
杂音产生机制
心音改变
其他伴发音
其他
房间隔缺损
胸骨左缘2、3肋间
2/6～3/6级
收缩期
柔软、吹风样、喷射性
可向腋下或背部传导
吸气时增强
突然平卧或抬下肢，杂音增强
可伴有收缩期震颤
肺循环血量增多，肺动脉瓣相对狭窄
P2正常或亢进,P2固定分裂
如肺动脉及右心室显著扩张，可于胸骨左缘第3肋间闻及高音调舒张期杂音
如合并肺动脉高压时，杂音减轻或消失，可无震颤
室间隔缺损
胸骨左缘3-4
肋间
2/6～4/6级
收缩期
粗糙、响亮、吹风样
可向心前区、背部传导
呼气时减弱
迅速下蹲，杂音
增强
多有收缩期震颤
左向右分流
P2不增强或轻度亢进
动脉导管未闭
胸骨左缘第2肋间
连续性杂音
响亮、机器样
向左第1肪间及锁骨下传导
呼气时增强
卧位，长握拳时增强
多可触及两期震颤
左向右分流
收缩压多正常，舒张压降低，脉压增大
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
2/6～５/6级
收缩期
粗糙、较长、喷射性
向左颈部、左锁骨下、背部
深吸气时增强
突然平卧或抬下肢，杂音增强
收缩期震颤
P2减低、分裂
漏斗部狭窄于胸骨左缘3、4肋间最响
法洛氏四联症
胸骨左缘第2、3、4肋间
2/6～3/6或更强
收缩期
粗糙、喷射性
卧位时明显
可有收缩期震颤
P2A2，可有S2单一。
肺动脉狭窄、主动脉骑跨、室间隔缺损、右心室肥厚
艾森曼格综合征
胸骨左缘第2、3肋间或3、4肋间
不等
收缩期或舒张期或连续性
不一
P2亢进
原有杂音可减轻
多发生于大型室缺
主动脉缩窄
心底部沿胸骨左缘直至心前区
中等
收缩期
呈吹嘘样
向背部、脊椎或沿侧枝循环的血管传导
可有震颤
侧枝循环血管科有连续性杂音
上肢血压、脉搏强于下肢。可有胸骨上窝搏动
主动脉口狭窄
胸骨右缘第2肋间或左缘第3、4肋间
3/6～4/6级
收缩期
粗糙、喷射性
向右颈部、背部、心尖甚至肘部传导
深呼气时增强
抬高下肢增强
可有收缩期震颤
A2正常或减弱
血压正常或降低，男性多见
二尖瓣狭窄
心尖部
舒张中晚期，可有收缩期杂音
隆隆样
呼气时明显
运动后、左侧卧位明显
S1亢进、心底部S2增强并分裂
偶可闻及二尖瓣开放拍击音
多合并其他畸形，很早出现呼吸困难等
二尖瓣关闭不全
心尖区
全收缩期，可有舒张中期杂音
吹风样或隆隆样
呼气时明显
左侧卧位、迅速下蹲、运动时增强
可有收缩期震颤
P2亢进
二尖瓣脱垂综合征
心尖区及其内侧
收缩中、晚期
站立时杂音延长
杂音前有喀喇音
小儿期多不需特殊治疗
主动脉瓣关闭不全
胸骨左缘第3、4肋间
轻、中度
舒张期
吹风样、粗糙
呼气后屏气可增强
坐位前倾，两臂交叉于头上，迅速下蹲，杂音增强
A2减弱或消失
二尖瓣区可有柔和舒张期杂音
三尖瓣闭锁
胸骨左缘或心前区
收缩期或连续性
P2单一
半数于1岁内死亡
爱勃斯坦畸形
胸骨左下缘
收缩期，可有舒张期
较长而粗糙
可有收缩期震颤
S1分裂，可有S3，三音律、四音律
总动脉干
胸骨左缘3、4肋间
收缩期
粗糙
有震颤
S2多单一，亢进
胸骨左或右缘第2肋间可有舒张早期杂音
肺动静脉瘘
胸背部靠近瘘管处
轻度
收缩期或连续性
半数有遗传性毛细血管扩张症，心电图正常
完全性肺静脉异位引流
左第2肋间
收缩期
喷射样
P2增强、分裂，可有奔马律等
三尖瓣区舒张期杂音
心电图示右心室肥大
肺动脉瓣关闭不全
胸骨左缘第2～４肋间
舒张期
低音调
吸气时增强
常伴发其他畸形
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