年7月29日，医院李怡教授团队在充分的术前准备以及多学科密切合作支持下，成功运用SAPIEN3经导管主动脉瓣膜系统完成院内首例经导管二尖瓣生物瓣衰败的瓣中瓣置换手术。目前国内该手术的临床开展经验也很少，这一病例的顺利完成不仅是对李怡教授团队瓣膜性心脏病介入治疗水平的充分肯定，也进一步丰富了我国在该领域的临床证据。与此同时，李怡教授团队还成功获得了SAPIEN3经导管主动脉瓣膜系统独立心脏团队认证。为此，《门诊》特邀医院李怡教授针对这一手术进行介绍与经验分享，希望能为广大临床医师未来的临床诊疗工作提供一定的参考与帮助。
SAPIEN3球扩瓣挑战二尖瓣衰败后瓣中瓣手术患者为66岁男性，10年前接受二尖瓣置换术（MVR）植入美敦力27号HancockII瓣膜一枚，近期因反复发作心功能不全而入院。入院超声提示，人工二尖瓣生物瓣退行性变，二尖瓣脱垂并重度关闭不全、轻度狭窄，舒张期PG=21mmHg，MG=10mmHg；CDFI可探及收缩期重度瓣中反流，反流束紧缩口宽约5mm，反流束面积8.8cm2；左右心房及左室内径增大；三尖瓣轻中度关闭不全，轻度肺动脉高压，主动脉瓣轻度关闭不全；左室收缩功能正常，EF值64%，舒张功能减低。
术前CT评估
术中经股静脉入路，房间隔穿刺后成功建立导丝路径；使用10mm球囊充分扩张房间隔通路，随后送入SAPIEN3经导管主动脉瓣膜系统；对位完毕后，利用可调弯输送系统，将瓣膜输送至瓣口预期位置；以次/分的频率快速起搏，平稳完成瓣膜释放；DSA确认释放效果良好，回撤瓣膜系统结束手术。术后即刻超声示，瓣周漏与跨瓣压差近乎为零，手术效果良好。除前期准备工作，手术全程耗时仅40min。球囊扩张房间隔通路瓣膜定位术后即刻瓣膜释放效果优异
术后即刻超声结果令人满意
李怡教授：谋定而后动，未战而庙算胜李怡教授：这是一位66岁男性的男性患者，约10年前接受了二尖瓣生物瓣置换手术。众所周知，当前生物瓣的使用年限一般是10~15年，该患者的生物瓣目前已经衰败，且今年已两次因心衰住院接受治疗，处理衰败的生物瓣刻不容缓。由于首次开胸手术后脏器会有较多黏连，多数外科医师都不太愿意进行二次开胸治疗；由于反复心衰发作，身体条件较差，患者本人及家属也不太愿意再次接受外科开胸手术。我们了解到，使用SAPIEN3球扩瓣开展经导管二尖瓣生物瓣衰败的介入治疗在国外已得到FDA批准，是一种相对成熟的技术，而SAPIEN3球扩瓣亦已进入国内市场。尽管经导管二尖瓣的瓣中瓣手术国内应用经验较少，但也是一种值得尝试的手段。通过认真查阅国外文献并反复观摩手术录像资料，在超声、麻醉多个科室的共同帮助下，我院瓣膜介入团队开始了这次手术挑战。
正所谓谋定而后动，为更好地提高手术的成功率并降低相关风险，我们在术前做了充分准备：根据CT结果，我们对既往植入的人工瓣膜的位置、瓣环情况进行了评估、对再次植入瓣膜后主动脉瓣及左室流出道受到的影响、房间隔情况及穿刺部位、术中投照角度，左心耳内是否存在血栓等问题予以了充分评估；术前详细拟定了手术流程，经过讨论预演并参考国外Proctor的意见，对策略流程进行了多次修订完善；手术开展前，团队中成员对整个手术流程已了然于心，就我个人而言，可以说在术前已经在心中将手术模拟进行了数次。手术当天，全程有富有经验的外国Proctor予以指导和帮助。当前经导管二尖瓣置换的入路主要为经心尖和经房间隔穿刺两种，考虑到手术安全以及器械可选择范围，此次我们选择了后者进行二尖瓣的瓣中瓣植入，同时还邀请了院内对房间隔穿刺更有经验的电生理专家指导穿刺工作。要注意的是，和二尖瓣球囊扩张术或二尖瓣钳夹术不同，经导管二尖瓣瓣中瓣手术的最佳穿刺位点位于卵圆窝后下方、距二尖瓣环平面2.5~4cm的位置，这样器械能更顺利进入二尖瓣环；如穿刺点过高，介入器械就需要拐近90°的大弯方能达到预期位置，这显然是不利于手术进行的。在实际操作中，SAPIEN3球扩瓣独特的双可调弯性能确实令瓣膜的输送工作轻松了很多。由于二尖瓣的血流方向与主动脉瓣相反，瓣膜的预装方向和经导管主动脉瓣植入（TAVI）时相反；由于导管走行轨迹和TAVI手术也相反，在瓣膜送入体内完成对位后，我们还需要将输送系统沿长轴旋转度，使可调弯输送系统的弯曲方向指向左房-左室方向。而在优秀的输送系统的帮助下，这一系列操作几乎毫无阻碍地顺利完成，术后即刻跨瓣压差、瓣周漏近乎为零，取得了非常好的手术效果。另外，非常幸运的是，该患者既往行外科手术置换二尖瓣时，术者选择的是经左心房植入生物瓣，房间隔状态较好、并未有疤痕增厚，这也使得此次房间隔穿刺操作异常顺利；而Cox迷宫手术的同期开展也使得该患者在左房偏大的情况下，至今仍能维持窦性心律、左心耳内无任何血栓。上述种种，都是此次手术取得圆满成功的必要因素。在这例病例之后，我院瓣膜介入团队又为另一位72岁高龄低体重女性主动脉瓣重度狭窄患者完成了TAVI手术，并正式获得了爱德华SAPIEN3经导管主动脉瓣膜系统独立心脏团队认证。这一认证既是对我们团队已有工作的认可与肯定，也是激励我们今后进一步提高治疗水平、追赶国内其他大型医疗中心的一大动力。值得一提的是，这位患者的股动脉入路非常细小（仅5mm），目前国内的自膨胀瓣膜输送系统至少需要使用18F的鞘管（股动脉直径6mm以上）方能植入，该患者的外周血管条件显然无法达到要求。SAPIEN3球扩瓣的最小输送鞘管（14F）却完美解决了这一问题。该患者术后2天即可下床活动，第3天就出院了，应当说取得了非常好的治疗效果，我们对SAPIEN3球扩瓣的临床疗效也是非常有信心。在未来的临床工作中，我们非常期待该款优秀的球扩瓣能够为国内更多临床中心或医师所知悉、应用，为广大瓣膜性心脏病患者提供更加符合自身治疗需求的器械选择，也期待未来在瓣膜结构设计等方面进一步优化改良，带来更为优秀的主动脉瓣生物瓣产品。
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