病例点评
杨帆
医院神经外科B1病区主任
病例特点：患者中年男性，主因间断心前区疼痛3年，加重10余天伴憋喘入院，3年前急性前壁心梗行PCI治疗，长期吸烟史。
诊断：1.冠心病、不稳点心绞痛、陈旧前壁心肌梗死、PCI术后、心功能IV级（NYHA）2.心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压
治疗过程：1.术前积极抗凝扩冠改善心功能等对症治疗；2.病情稳定，择期行冠状动脉搭桥术+二尖瓣成形术+三尖瓣成形术+室壁瘤切除术，术中患者血流动力学不稳定，予主动脉球囊反搏支持；3.术后转入ICU早期清醒后血流动力学不稳定，积极抢救，予镇痛镇静治疗；4.患者心脏功能改善后，逐渐调整镇痛镇静，撤除机械辅助，仅保留布托啡诺，生命体征平稳转回病房。
总结：这是一个心脏骤停抢救非常成功的典型病例，此病例在早期使用镇痛镇静药，及时降低机体各器官氧耗，减轻应激及炎性反应，减少交感系统兴奋，改善预后非常成功。
另外提点建议可以增加其他监测手段，尤其是BIS脑氧等监测手段，基本的生命体征监测可能不够全面，这样可以避免镇静过深，能够及时发现患者是否继发脑血管疾病。当然，根据各个指南推荐，镇痛药物的使用是首当其冲的，对改善预后非常重要，布托啡诺作为混合型的阿片受体激动拮抗剂，起效快，拥有良好镇痛效果。在患者血流动力学稳定撤离呼吸机后仍能安全使用布托啡诺，因为相比于其他阿片类药物，布托啡诺能够有效地减少呼吸抑制的发生以及胃肠道反应，很少产生耐药性以及依赖性强值得在临床上推广使用。
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