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为交流高血压治疗新进展，提高临床医师对高血压的诊疗水平，强化医师血压管理意识和降压达标的临床用药理念，促进学术沟通与交流，国药控股全球采购与供应链服务中心组织开展了“美例绽放菁英素造——美卡素?家族全国中青年医师临床实践分享赛”活动。本次大赛面向全国相关领域医生征集临床病例，以比赛晋级的形式进行评选。选手现场演讲专业而精炼，展现出专业的手术技术功底及科研能力，赢得了评委及嘉宾的一致好评，经过激烈角逐评选出8例优秀病例。其中，医院包丽雯医生、医院郭平医生、医院张巨艳医生和北京市西城区展览路社区卫生服务中心窦红宇医生荣获前4名，下面我们来回顾下这4位医生的精彩病例。
精彩回顾第一名是医院的包丽雯医生，她带来的病例是：多变的病情——高血压患者随访与诊治。病例介绍56岁男性，血压升高2年余，头晕乏力加重半年。自年10月起口服贝尼地平8mgqd，一般血压可控制至-/70-88mmHg，近半年HBPM/98mmHg左右，服药后会出现上肢发冷，下肢沉重，头部重压，腰膝酸胀等不适。头晕乏力持续存在，近半年加重。既往史：高血压病史3年余，高胆固醇血症病史多年，否认糖尿病病史，否认吸烟、酗酒史。母亲有高血压病史，一兄弟体健，高血压病史不详。体格检查：两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。血压/88mmHg，心律齐，心率90次/分，各瓣膜区未及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢未及明显水肿。神经系统简单查体（-）。.07动态血压，平均血压/83mmHg；白天平均血压/83mmHg；夜间平均血压/81mmHg。.08心脏超声，左室舒张末期内径51mm；室间隔厚度12mm↑；左室后壁厚度11mm↑；左房前后径41mm↑。检查甲状腺功能发现，TSH：59.93mIU/L↑；FT3：0.84pmol/L↓；FT4：2pmol/L↓；甲状腺过氧化酶抗体U/ml↑↑；甲状腺球蛋白抗体U/ml↑↑；促甲状腺素抗体0.68IU/L。甲状腺超声显示：甲状腺内部回声增粗，分布不均匀，其内未见明显异常回声，甲状腺腺叶内未见明显异常血流，弥漫性甲状腺病变表现。治疗方案：1.甲状腺素替代治疗；2.将贝尼地平8mgqd换成替米沙坦80mgqd治疗，逐步降低药物剂量。目前HBPM稳定在/80mmHg左右，TSH：32.01mIU/L↑；FT3：5.83pmol/L；FT4：12.1pmol/L，患者乏力、头晕症状明显改善。包丽雯医生进一步介绍了甲状腺功能减退与高血压的病理生理机制，并介绍了相关的临床研究。专家评语：首都医科医院沈絮华教授和王永亮教授对该病例给予高度评价，他们认为该病例涉及临床常见的甲状腺疾病，具有新颖性和较高的指导性，能够为临床医生提供良好借鉴。精彩回顾第二名是医院的郭平医生，她带来的病例是：突发意识丧失，谁是真凶?病例介绍69岁女性，突发意识丧失5分钟。现病史：患者5分钟前坐位时突发意识丧失，伴四肢抽搐，呼之不应，紧急行心肺复苏后转入心内科。既往史：心脏瓣膜病，二尖瓣关闭不全病史10余年，反复因急性心力衰竭入院，无高血压、冠心病、糖尿病等病史。无家族性猝死史。患者由平车推入，浅昏迷，牙关紧闭，急性面容，叹息样呼吸。给予心电监护，窦性心律，心率92次/分，血压/70mmHg，SPO%，心音可，律齐，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，双下肺呼吸音低，双肺散在少量湿性啰音，双下肢中度水肿。神经系统查体无异常。经积极抢救后，患者SPO2逐渐升至并维持在95%左右，意识逐渐恢复。心电图显示QT间期：ms，心脏彩超显示EF35%，FS17%。初步诊断：1.心肺复苏术后。2.意识丧失原因待查：1)恶性心律失常？2)癫痫？3.二尖瓣关闭不全，急性心力衰竭，心功能Ⅳ级4.呼吸衰竭。诊疗方案：1.纠正心功能，托拉塞米20mgivst；5%G50ml+新活素0.5mg持续泵入4ml/h；2.呼吸兴奋剂应用；3.脱水药物应用。血常规显示，WBC：11.85*10^9/L↑，N：55.7%，HB：g/L，PLT：*10^9/L；肝肾功能、血糖、心肌标志物基本正常范围；心肌酶检查显示，LDH：U/L↑；CK：U/L↑；CK-MB：26U/L↑；心功能标志物检查显示，NT-proBNP：pg/ml↑；钾3.85mmol/L，钙1.17mmol/L↓，磷2.64mmol/L↑。给患者进行口服补钾、静脉补钙。进一步监测发现甲状腺功能正常。检查甲状旁腺功能发现，甲状旁腺素（PTH）1.1mmol/l↓；降钙素（hCT）＜0.5↓mmol/L。第二天（4月18日）查血电解质，钾4.49mmol/L，钙1.43↓mmol/L，磷2.67↑mmol/L。动态心电图显示：窦性心律，房早个，室早个，ST-T异常动态改变。确诊：1.心肺复苏术后2.急性心力衰竭，心功能Ⅳ级3.心脏瓣膜病，二尖瓣重度关闭不全4.甲状旁腺功能减退5.心律失常，房性早搏6.电解质代谢紊乱。治疗方案：1.监测出入水量2.纠正心功能：托拉塞米20mgivqd；5%G50ml+新活素0.5mg持续泵入4ml/h，共3天；地高辛0.mgqdpo；螺内酯20mgqdpo；替米沙坦40mgqdpo；倍他乐克缓释片23.75mgqdpo；曲美他嗪20mgtidpo；3.补钾、补钙、补充α骨化醇：氯化钾缓释片1gtidpo；碳酸钙D31gbidpo；骨化三醇0.25ugbidpo；葡萄糖酸钙1givst。经过6天治疗，复查心电图发现QT间期ms。心脏彩超显示EF41%，FS21%，EF较前提高，心衰症状改善。最后，郭平医生进行了总结：意识丧失首先需维持生命体征，同时积极明确病因，避免固有思维。替米沙坦可以抑制RAAS系统，改善心力衰竭患者的心功能，效果确切。甲状旁腺功能减退症临床较为少见，应及时识别并积极纠正低钙血症。专家评语：上海交通医院赵钢教医院朱丹教授对郭平医生的汇报进行点评。他们一致认为郭平医生数据资料完善，诊断分析合理，而且甲状旁腺功能减退症临床较为少见，病例具有代表性。精彩回顾第三名是医院的张巨艳医生，她带来的病例是：一例难治性高血压的诊治。病例介绍55岁男性，主诉：发现血压升高20年余，头晕伴背困1周。现病史：患者20年前体检时发现血压高，最高血压/mmHg，曾服用“施慧达，盐酸阿罗洛尔”等药物，因牙龈增生等药物不良反应多次更换降压药，血压长期控制不佳，心率偏快。近1月口服“盐酸阿罗洛尔10mg，2次/日，安博诺1片，2次/日，美托洛尔片50mg，2-3次/日”，血压控制在-/-mmHg之间，心率持续在次/分以上，患者有间断头晕头胀，脸红等不适。1周前劳累后出现头晕加重，背困，伴心悸，恶心，无胸憋，胸痛，及左臂放射痛，无头痛，呕吐等，自行服用美托洛尔50mg后休息1-2小时缓解，现为进一步诊治入院。患者自发病以来精神，饮食尚可，睡眠不佳，有夜间打鼾及憋醒现象，大小便正常，体重未见明显变化。既往史：2型糖尿病史7年余，平素口服二甲双胍0.5mg，3次/日+皮下注射胰岛素（具体不详）治疗，空腹血糖最高9-10mmol/L；1月前因血糖控制不佳，调整药物为二甲双胍0.5mg，3次/日+阿卡波糖片50mg，3次/日+皮下注射利拉鲁肽0.6mg，1次/日”，未规律监测血糖。年于外院诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征，规律使用CAPA。1医院行冠脉造影提示冠脉血管未见明显异常。个人史：吸烟30余年，每日2包，饮酒十余年，每周3-4次，每次半斤左右。家族史：父亲有高血压病史。血压/mmHg，BMI27.3kg/m2。口唇无发绀，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽变窄，双肺呼吸音清，未见及干湿性罗音，心率次/分，心律齐，心音正常，各辦膜所诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹部平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，双足背动脉波动好。血常规、尿常规、心肌酶谱和甲状腺功能等在正常范围，血钾2.83mmol/L↓，TC：6.07mmol/L↑，TG：4.20mmol/L↑，LDL-C：3.95mmol/L↑。血糖12.8mmol/L↑，糖化血红蛋白9.43%↑，血尿酸umol/L↑。心电图：窦性心动过速，心率次/分。心脏彩超：心脏形态结构及功能未见异常。双侧颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，右侧锁骨下动脉硬化伴斑块形成。双肾动脉+双肾上腺彩超未见异常。左侧ABI0.94；右侧ABI1.01，左侧PWV，右侧PWV。头颅核磁：1.双侧脑室旁、半卵圆中心、额叶皮层下多发腔隙性脑梗死。2.颅脑SWI未见明显异常。3.左侧颅内动脉显影细，C4-7段多发局限性狭窄；右侧颈内动脉C5-7段及邻近大脑中动脉、大脑、前动脉起始段显影纤细；双侧大脑前动脉右侧共干，左侧大脑前动脉A2段显影细，左侧大脑中动脉显影细，末梢分支减少。睡眠呼吸监测显示，AHI：87.8，最低血氧饱和度37%，符合睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度阻塞型/重度低氧血症）。诊断：1.高血压3级，很高危（难治性高血压）2.心律失常，窦性心动过速3.2型糖尿病4.睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度阻塞型/重度低氧血症）5.多发腔隙性脑梗死6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成7.大脑中动脉局限性狭窄（中重度）8.高同型半胱氨酸血症9.电解质紊乱、低钾血症10.高尿酸血症。药物治疗方案：厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片，2次/日；氨氯地平片5mg，1次/日；多沙唑嗪片4mg，1次/日；美托洛尔缓释片95mg，1次/日；二甲双胍片0.5g，3次/日；阿卡波糖片50mg，3次/日；利拉鲁肽注射液0.6mg，1次/日；瑞舒伐他汀片10mg，睡前/日。维持CAPA治疗。患者用药后监测动态血压，夜间血压下降不足10%，伴清晨高血压。24小时动态心电图：窦性心律，平均心率次/分，心率次/分持续时间占总时间的35.7%，2次单发室早。-1-30对患者行射频消融手术，术后第三天心率92次/分，术后第七天心率84次/分。出院药物治疗方案：替米沙坦80mg，1次/日；氨氯地平片5mg，1次/日；多沙唑嗪片4mg，1次/日；美托洛尔缓释片95mg，1次/日；二甲双胍片0.5g，3次/日；阿卡波糖片50mg，3次/日；利拉鲁肽注射液0.6mg，1次/日；阿司匹林肠溶片mg，睡前/日；瑞舒伐他汀片10mg，睡前/日。维持CAPA治疗。1月后复诊，家庭血压-/80-90mmHg之间，心率80-90次/分之间。实验室检查，肝功、肾功、血钾均在正常范围。张巨艳医生指出，该患者突出的表现是交感神经过度激活合并2型糖尿病、心、脑、血管等多种靶器官损害，替米沙坦可以兼顾血糖控制、高血脂、高尿酸等代谢异常的ARB，适用于该类型患者。专家评语：上海市医院车琳教授和中医院吴亚哲教授指出，张巨艳医生能够根据患者特点选择适当的ARB药物，同时避免了使用利尿剂造成的钾丢失。精彩回顾第四名是北京市西城区展览路社区卫生服务中心的窦红宇医生，她带来的病例是：美卡素治疗高血压合并冠心病临床实践分享。病例介绍63岁男性，主诉：突发胸闷大汗1.5小时。现病史：1.5小时前午休时突发胸闷憋气，大汗，伴有乏力、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，服用速效救心丸后效果不明显，医院。急诊科血压43/35mmHg，心率61bpm，心电图提示：V2-6、I、aVL导联ST段抬高，因室颤电复律2次，给予抗休克治疗（可达龙、多巴胺、肾上腺素等），口服倍林达一包药，送至导管室，IABP支持下，左主干支架1枚。既往史：高脂血症，高血压病，未规律服用药物，反流性食管炎。个人史：吸烟40年，3支/日。饮酒40年，白酒3量/天，育有1子，爱人及儿子均体健。家族史：母亲健在，父亲已逝，死因不详。口唇无发绀，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心界不大，心率81次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，肝脾未触及；双下肢无水肿，双足背动脉波动好。LDL：2.81mmol/L↑，cTNI：38.3ng/ml↑，尿常规、便常规+潜血未见明显异常。心脏超声：EF69%，二、三尖瓣少一中量返流。床旁胸片：双肺纹理增强，两肺门影不大；主动脉迂曲增宽，心影饱满；两侧膈肌光滑，两侧肋膈角清晰。初步诊断：1.急性广泛前壁下壁心肌梗死，KillipⅣ级2.高脂血症3.高血压病4.反流性食管炎5.便秘6.肝损害7.低钾血症8.下肢静脉血栓形成。紧急冠脉造影显示左主干完全堵塞，于心脏左主干安放支架，患者心脏血液循环逐渐恢复，血压逐渐升至80-90/-mmHg。诊疗方案：1.强化抗血小板2.强化调脂3.控制血压，使用β-bloker、ACEI/ARB药物，预防左室重构4.监测心电图变化。出院医嘱：阿司匹林mg，1次/日；替格瑞洛90mg，1次/12h；比索洛尔1.25mg，1次/日；瑞舒伐他汀10mg，1次/晚；美卡素40mg，1次/日（后调整为80mg，1次/日）；泮托拉唑20mg，1次/日。患者半年后复诊，心电图无明显异常，血压58/mmHg，体重明显降低，复查冠脉造影发现左主干血流丰富，血液循环改善良好。窦红宇医生强调该患者是位老年男性，起病急，左主干病变高危凶险。对患者而言，时间就是心肌，就是生命，第一时间开通梗死血管，并强化抗血小板，强化调脂，严格控制血压，才能改善患者长期预后。专家评语：首都医科医院沈絮华教授和王永亮教授指出，窦红宇医生面对高危凶险的左主干病变处理及时，患者预后理想，值得借鉴。菁英“素”造，共话高血压热点问题——美卡素家族全国中青年医师病例大赛？
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