这是由问药师团队的李佳药师提供的一个病例，团队慢病组的药师们围绕这个病例展开了讨论。
病例资料
现病史
3年前无明显诱因开始出现活动后气促，之后反复在外院住院及门诊治疗。年3月26医院，心脏彩超提示：风湿性心脏病；中度二尖瓣狭窄并中度返流；中度主动脉瓣返流；左室收缩舒张功能减低。4月8日患者再次出现气促不适，步行数十米即可出现，夜间不能平卧，伴有双下肢水肿、胸骨处点状疼痛、胸闷，咳嗽，不剧烈，咳少许白痰。
既往病史及用药史
10余年前有脑梗死病史，遗留有左侧肢体乏力，能步行，生活自理。年3月31日至今，口服：华法林2.25mgqd，地高辛0.mgqd，阿托伐他汀20mgqd，呋塞米20mgbid，螺内酯20mgqd。既往查血尿酸升高，发生过下肢肿胀，诊断痛风性关节炎予苯溴马隆50mgqd促尿酸排泄，至今已经治疗1月余。因胃部不适予雷贝拉唑20mgqd。个人史、家族史及过敏史无特殊。
查体
T：36.3℃HR：次/分RR：19次/分BP：/61mmHg。心前区无隆起，心尖搏动向左下移位，心尖搏动位于第5肋间左腋前线，心尖部未触及震颤，叩诊心界向左下扩大，听诊心率：次/分，律绝对不齐，心音强弱不等未闻及异常附加音，心尖部可闻及5/6级双期杂音，可触及震颤，向左腋下传导，呼吸时无明显差异，未闻及心包摩擦音。
入院检查
4月10日
肌酐90umol/L；INR:4.39。
4月15日
CRP:64.8mg/L；WBC:7.67*10^9/L；NE:0.；NT-proBNP:pg/ml；PCT0.13ng/ml；HbA1c8.1%；尿酸umol/L，肌酐umol/L；INR:4.9。
入院诊断
1.慢性心力衰竭急性加重
1）风湿性心脏病
2）中度二尖瓣狭窄并中度返流中度主动脉瓣返流
3）心房颤动
4）心功能4级
2.痛风性关节炎
3.左肾多发结石并肾积水
4.脑梗死后遗症
诊疗经过
肾功能相关指标
出院诊断
1.慢性心力衰竭急性加重
1）风湿性心脏病
2）中度二尖瓣狭窄并中度返流中度主动脉瓣返流
3）心房颤动
4）心功能4级；
2.抗凝剂相关性肾病；
3.II型糖尿病；
4.痛风性关节炎；
5.左肾多发结石并肾积水；
6.脑梗死后遗症
出院医嘱
1.低盐低脂糖尿病饮食，注意休息，保持大便通畅，避免感染，适量运动；2.定期心内科、内分泌科门诊随访，密切监测血压和血糖，定期复查血常规、生化、肝肾功能、血脂、心电图、心脏彩超等检查，如有不适，及时就诊；3.出院带药（×7天）：氯沙坦钾片50mgQD；美托洛尔缓释片23.75mgQD；阿托伐他汀20mgQN；氯吡格雷片50mgQD；呋塞米片20mgQD；曲美他嗪缓释片35mgBID；4.出院后继续监测INR水平，根据情况调整华法林剂量，注意复查肾功能。讨论问题1
患者因为有房颤病史，停用华法林抗凝期间监测INR的频率应该是多久呢？在肾功能受影响的时候，是否可以用低分子肝素钠呢？
任耘药师
同问，或者能否用新型口服抗凝剂，如利伐沙班？
房颤，风湿性心脏病，还是要抗凝治疗吧？INR需控制在多少比较合适？
潘晓峰药师
李佳药师
患者有房颤、风心病，抗凝治疗很关键。使用华法林抗凝时，INR一般需控制在2.0-3.0为宜。患者因入院时复查INR4.9，存在血尿（尿隐血2+），立即停用华法林，停用华法林期间每天监测一次INR。因INR较高，且存在血尿，所以停用华法林期间未使用其他抗凝药物，以免进一步引起出血事件。
知识延伸
华法林的监测频率：
☆住院患者在首次口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天；
☆此后根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次；
☆门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR保持稳定达至少1-2周后，即可降低INR监测频率，可每4周监测1次
☆如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。
☆年ACCP指南建议，INR始终稳定的患者最长可每12周检测1次。
那么这个患者的急性肾功能损伤与华法林有关系吗？
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