AMR是AMI后的严重并发症，但如果及时诊断并干预，其预后相对良好。
AMI后15%-45%的患者会出现一过性及无症状的轻至中度MR，其反流程度是可以耐受的；然而，当乳头肌断裂（PMR）导致的AMR级心源性休克则是一种少见但致死性的并发症，如不及时处理预后较差。
AMR包括：
①功能性MR（或是缺血性MR）
②结构性MR（乳头肌或腱索完全/不忘全/部分断裂）
单纯药物治疗的完全PMR患者24小时的死亡率为75%。
危险因素
继发于AMR的心源性休克的患者多见于：
①右冠优势的右冠心肌梗死
②既往有冠脉病变
③糖尿病
④女性
⑤年龄
⑥合并脑血管疾病
病理及病理生理
功能性MR：
①继发于左心室扩大导致的二尖瓣环扩张
②由于乳头肌缺血性功能障碍而引起的瓣叶关闭不全
③心尖部及后侧乳头肌的移位
④节段性室壁运动异常
结构性MR：（如下图）
乳头肌断裂的解剖上分为：
ABC
A:乳头肌基底部完全断裂；B:乳头肌不完全断裂；C:乳头肌部分断裂
左心室乳头肌的完全横断后的突发的大量二尖瓣反流及肺水肿可能是致命的。
乳头肌部分断裂比完全断裂常见，通常在乳头肌的顶端或头部。
90%的乳头肌断裂发生在后内侧乳头肌（PPM），是前外侧乳头肌（APM）的6-12倍，其原因：APM有LAD及LCX的双侧血供，但PPM由PDA（LCX或RCA）单独供血。
AMP由多个乳头肌构成，一根乳头肌断裂不至于短期死亡；PPM只有单个乳头肌，其完全断裂较为凶险。
与VSR较多发生于大面积梗死的情况不同，50%的PMR发生在相对较小面积梗死的患者。
右心室乳头肌破裂是较少见的。
AMR/PM→反流回左房→有效的左室心搏量的减少→左房前负荷增加→肺静脉压升高→肺淤血/肺水肿→心源性休克
症状及体征
症状：
PMR后重度AMR表现为迅速的急性肺水肿、低血压和心源性休克症状，包括精神状态改变、少尿、呼吸急促和低氧等。
心脏听诊：
心尖部全收缩期响亮而柔和的杂音，并向腋下传导。
辅助检查
ECG:可能显示心动过速，MI以下壁和后壁心肌梗死多见。
胸部X线检查：可见肺水肿，以右上肺为主，提示右上肺静脉血流增加。
超声心电图（UCG）：UCG是诊断PMR的“金标准”，TTE识别PMR的敏感性为65%-85%，TEE诊断准确率为95%-%。
由于存在二尖瓣反流，导致收缩末期左室（LV)压力和内径迅速下降。LV呈现收缩功能增强，射血分数（EF)可正常或高于正常。
乳头肌完全断裂的征象为：可见附着在腱索和二尖瓣叶上的可移动的肿块，可漂浮至左房（LA)。
在诊断部分/不完全PMR方面，TEE优于TTR，而3D-TEE的敏感性更高。
心脏导管检查：重度AMR是，肺毛细血管楔压(PCWP）升高，示踪时长出现明显的v波。VSR患者也可以出现明显的v波，但其肺动脉含氧量增加明显，同时a波和v波的间隔时间正常，但AMR是v波明显提前。
左室造影：AMR的严重程度也可以通过经猪尾导管左室造影，然后通过收缩期反流至左房的造影剂量来评估。最轻为+1（造影剂未充满左心房，在每个心动周期后被清除），最重为+4（有肺动脉造影剂充盈）。除非有必要，否则不应对乳头肌破裂的患者进行心室造影。
治疗
1、一般治疗：一般治疗的目标是增加左心室前向血流，减少MR量，为后续手术赢得机会。
①血流动力学监测来指导液体管理。
②必要时使用无创通气或气管插管进行气道管理。
③及时利尿以及血液超滤以纠正急性肺水肿。
④建议使用扩血管药物（SBP＞90mmHg)，减少MR。
⑤必要时使用如去甲肾上腺素之类的血管活性药物来纠正休克，即使有增加后负荷的不利影像。
⑥机械循环支持。
2、外科手术
AMR/PMR的及时诊断和急诊手术对于提高生存率至关重要。
二尖瓣的修复或置换的急诊手术通常是唯一能挽救患者生命的治疗方法，如果与血运重建相结合，存活率可高达80%，如果不行手术治疗，PMR的1周死亡率达90%。
PMR导致大量的MR时，24-48小时内进行干预会增加生存率。
在血流动力学稳定的患者，手术可推迟2-4周，以便使梗死部分愈合。
PMR术后存活的患者的长期预后与未发生PMR的AMI患者相似。
修补组的MR复发更多，并导致更多的与心衰相关的不良事件和心血管入院。的AHA瓣膜病指南推荐采用保留腱索的二尖瓣置换术（见上表）。
在迄今为止最大的一项试验中，与非血运重建的患者相比，同时进行CABG的死亡率从42%降至8.7%，其15年的生存率为60%，而仅接受二尖瓣手术的患者为23%。
3、二尖瓣钳夹技术
二尖瓣钳夹技术是唯一被指南采用的经导管二尖瓣治疗技术，其安全性和有效性已被临床试验证实。
年AHA及ESC瓣膜性心脏病管理指南推荐：推荐二尖瓣钳夹技术作为外科手术高危或无法手术的MR患者的替代治疗方案。（Ⅱb，C）。
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