1）窦性心律、LVEF＞60%、LVESD40～44mm、预期瓣膜修复后耐久性高、证据显示左房增大（容积指数≥60ml/m2体表面积），或二尖瓣腱索断裂等连枷样变化、手术风险低且可在瓣膜性心脏病中心开展的患者可以考虑行外科手术，由IIb/C类推荐升级为IIa/C类推荐。运动时肺动脉高压（SPAP≥60mmHg）这一指征（IIa）被剔除。
2）无症状但心脏功能下降、LVEF＞30%也推荐外科手术（I/B）。
3）无症状、心脏功能正常，但合并房颤，或收缩期肺动脉压力＞50mmHg，也建议行外科手术（IIa/B）。
4）美国指南中心脏功能正常（C1期），LVEF60%和LVESD＜40mm，医院修复几率大于95%、死亡率低于1%，建议行二尖瓣修复术（IIa/B）。
如果无症状C1期患者有左心室逐渐扩大或心功能下降的趋势，则进行二尖瓣手术（置换或修复）也是合理的（IIa/C-LD）。无症状C2期（失代偿，心脏功能下降但是LVEF＞30%）原发无症状重度二尖瓣关闭不全也推荐手术（I/B）。
如果出现左室增大或者LVEF逐渐下降的影像学改变，进行二尖瓣外科手术是合理的（IIa,LOEC-LD）。
两部指南都强调，如果重度反流，虽然可能处于无症状期，但是如果修复经验较多，外科手术风险很低，众多研究都显示早期修复手术干预会进一步提高患者修复率以及远期生存率和生活质量（均为IIa推荐）。
二、慢性继发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征1.欧洲指南根据心脏功能和是否能进行血运重建对患者进行不同的策略推荐：
①心脏LVEF＞30%，行CABG时推荐二尖瓣同时手术（I/C）。
②心脏LVEF＜30%，但有证据提示可以进行CABG，以及有存活心肌，指南推荐外科手术同期处理二尖瓣（IIa/C）。
③心脏LVEF＞30%，无需行CABG，经优化的药物治疗（包括CRT）后仍有重度二尖瓣关闭不全相关症状，且手术风险低，可考虑进行外科手术（IIb/C）。
④心脏LVEF＞30%，无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb/C）；
⑤心脏LVEF＜30%，需评估患者病情，包括心脏移植或心室辅助可能性，然后决定是否行外科手术或介入治疗（IIb/C）。
2.美国指南指出，症状性重度二尖瓣缺血关闭不全进行二尖瓣保留腱索置换手术，比单纯瓣环成形更合理（IIa/B-R）。这一新变化是结合了近年几项随机对照临床研究得出的新建议。年美国指南还推荐中度缺血反流搭桥同时进行二尖瓣瓣环修复，但年指南进行了改变，明确指出慢性中度缺血反流在搭桥同时进行瓣膜修复的临床效果不确切（IIb/B-R）。欧洲指南也指出近年来中度缺血二尖瓣反流中瓣膜修复存在的争议，但是在推荐策略中并没有明确给予建议。
三、机械瓣和生物瓣的选择欧洲指南明确建议，高结构毁损风险，包括小于40岁，或者高甲状旁腺血症患者，推荐选择机械瓣膜置换（I/C）；
主动脉瓣位置需置换的＜60岁的患者，或者二尖瓣位置需置换的＜65岁的患者，建议机械瓣膜置换（IIa/C）；主动脉瓣位置需置换的65岁以上患者，或者二尖瓣位置需置换的70岁以上患者，建议生物瓣置换，年龄介于两者之间机械瓣和生物瓣都可以（IIa/C）。
而与之不同的是，美国指南则对机械瓣的建议下降到50岁（IIa/B-NR），50~70岁机械瓣或生物瓣都可以，要根据具体情况选择，70岁以上患者建议选择生物瓣，这无疑是两个指南最大的不同之处之一。而且美国指南详细描述了年轻患者生物瓣毁损的几率，15年二次手术率50岁者22%，40岁者30%，30岁者50%。
四、人工瓣膜置换或瓣膜修复者的抗栓治疗指征年欧洲指南新增对患者进行培训和质量控制的建议，实现INR的自我管理（Ib）；美国指南没有明确推荐。
1）肝素过渡：欧洲指南明确指出，瓣膜置换术后第一天建议使用肝素，并检测APTT延长1.5~2倍，可以使华法林达标前降低血栓风险。低分子肝素仅在观察研究中使用过，抗凝更稳定，但缺少研究资料（仅依诺肝素进行过观察研究）。术后第一个月是抗凝不稳定和血栓高危阶段，合用阿司匹林可以降低血栓风险，但是出血风险增加。
2）INR目标值：瓣膜置换术后使用华法林抗凝，INR的目标值根据患者危险评估而不同，常见的进口瓣膜品牌均为低风险瓣膜，主动脉瓣置换时要求INR值为2.5，而二尖瓣或三尖瓣置换、既往血栓史、房颤、任何程度的二尖瓣狭窄、LVEF35%均为高危患者，要求INR值为3.0。这与美国指南几乎完全一样，这也是近几年来欧美指南保持不变的地方。值得注意的是，美国指南专门针对ON-X瓣膜指出，在主动脉瓣置换后如果没有特殊血栓风险，INR可为1.5~2.0。
3）联合阿司匹林抗栓方案：欧洲指南建议在血栓栓塞事件后（IIa/C），或合并血管粥样硬化（IIb/C）的瓣膜置换手术，可以联合使用阿司匹林。合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在华法林基础上联用阿司匹林75～mg/d，由IIa/C级推荐降为IIb/C类推荐。
行冠脉支架置入的患者，不论临床表现或支架类型，均推荐行阿司匹林、氯吡格雷、华法林三联抗栓治疗一个月，术后12个月可考虑停用抗血小板药物；若缺血风险高于出血风险，应考虑六个月三联抗栓治疗，INR值应控制在建议目标值的低限且治疗窗内时间大于65%~70%（IIa/B）；对出血风险高于缺血风险的患者，建议以氯吡格雷联合华法林的双联疗法替代一个月的三联抗栓疗法（IIa/A）；
美国指南更激进，在机械瓣置换（I/A），甚至生物瓣置换术后（IIa/B）都建议华法林联合使用阿司匹林。既往国内多中心的经验显示，欧美国家的抗栓标准可能略高于国人实际情况，因此国内瓣膜置换术后多使用稍低的INR抗凝标准，而且除了合并冠脉支架等特殊情况，并不常规推荐华法林联合阿司匹林进行抗栓。
4）抗栓时间：欧洲指南建议生物瓣置换后，二尖瓣/三尖瓣位置和二尖瓣/三尖瓣修复一样进行华法林抗栓3个月，而主动脉瓣仅使用阿司匹林抗栓3个月（IIa/C）也是合理的，或使用华法林抗栓3个月（IIb/C）。美国指南指出，由于生物瓣微血栓的研究，建议生物瓣华法林抗栓至少3个月，可以到6个月。
5）TAVI抗栓策略：欧洲指南建议TAVI后阿司匹林联合噻吩并吡啶，抗栓3~6月后改为单一抗血小板治疗（IIa/C），但近期有研究显示华法林抗凝可能会进一步降低亚临床瓣膜血栓风险。而美国指南则更加明确指出，近年来一些多排CT等研究显示，单纯血小板双抗策略会导致TAVI后生物瓣微血栓风险增加，因此美国指南明确建议TAVI后3个月华法林抗凝治疗INR值为2.5（IIb/B-NR）。而传统TAVI后抗栓治疗中阿司匹林终生服用，前6个月联合氯吡格雷的策略推荐等级为IIb/C。
五、人工瓣膜功能障碍的管理欧洲指南新增加了关于瓣膜介入治疗的建议，明确了TAVI和瓣周漏封堵技术的效果。
①心脏团队充分考虑再次手术风险以及人工瓣膜的类型及大小后，决定是否行经导管主动脉瓣中瓣移植术（IIa/C）；
②有明显反流症状的瓣膜漏且手术风险较高时，建议经导管封堵，最终决策需由心脏团队决定（IIb/C）。
③生物瓣膜血栓形成再介入治疗前推荐使用VKA和/或UFH进行抗凝治疗，若瓣周漏导致心内膜炎或需重复输血的溶血以及其他严重并发症，建议再次手术治疗（I/C）；
孟旭，首都医科医院心外科副主任，主任医师。从事心血管外科工作20余年，独立手术近万例，每年都在例以上，成立北京心脏移植及瓣膜外科诊疗中心，技术特长为瓣膜成形技术尤其是风湿性瓣膜成形技术、重症瓣膜疾病治疗、外科房颤治疗、心脏移植、ECMO辅助以及终末期心力衰竭治疗等。
发表SCI及国内核心期刊论文百余篇，年发明国内第一个带有知识产权的实用新型专利国产三维二尖瓣成形环，获得国家知识产权局认证的新型实用专利证书。作为第一负责人承担省部级以上课题十余项，同时承担多项国家自然科学基金课题及国家十二五课题。主要著作包括《心脏外科围手术期处理手册》、《现代成人心脏外科二尖瓣修复基础与理念》《心脏外科速查手册》。
中国医师协会心血管外科分会常委兼副总干事，心脏移植学术委员会主任委员，中华医学会胸心血管外科学会全国常委、中华医学会北京胸心外科学会常委，中华医学会北京器官移植学会委员，北京吴英恺医学发展基金会理事长，美国心胸外科协会AATS会员，亚洲心脏瓣膜病学会中国分会主委。
张海波教授，主任医师，博士生导师，现任首都医科医院心外科九病区副主任，中华医学会胸心血管外科学分会青年委员兼副秘书长、中国医师协会瓣膜病/心脏移植学术委员会秘书长、首都医科大学心外科学系委员、亚洲胸心外科医师协会委员；北京市优秀青年知识分子、北京市卫生局学科骨干、北京市委组织部优秀人才，获中国医师协会心血管外科好医师奖。
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