患者性别：女性
患者年龄：80岁
简要病史：1周前出现鼻漏、咽喉痛和干咳，有发热，未测体温（和患者接触的人没有相同症状的）；2天前，出现恶心呕吐、腹泻；1天前出现精神错乱（问重复的问题，好像不认识家人）；当日出现全身无力，无头痛、视力改变、胸痛、气短或腹痛，遂至急诊就诊。日常生活独立，每日步行30分钟。
既往史：风湿性心脏病（伴有二尖瓣狭窄和反流）、心房颤动和心力衰竭（EF60%）;骨质疏松、胸椎压缩性骨折和慢性肾脏病，肌酐水平μmol/L（正常范围53～μmol/L），{肾小球滤过率为50mL/（1.73m2·min）（正常范围＞60mL/[1.73m2·min]）}。15年前行直视式二尖瓣分离术和瓣环成形术，后复发重度二尖瓣反流，导致肺动脉高压、右心室扩张和运动功能减退及重度三尖瓣反流。10年前行胆囊切除术。9年前行二尖瓣生物瓣膜置换术、三尖瓣重建术和瓣环成形术，为治疗持续性心房颤动伴心动过缓植入永久性起搏器。8年前复查的心脏超声显示二尖瓣人工瓣膜位置良好，三尖瓣位置内有一个瓣环，轻度三尖瓣反流，右心室大小和功能正常。用药情况包括呋塞米、螺内酯、美托洛尔、地高辛和华法林（每月测定PT和INR，几乎在治疗范围内）。患者从药盒中获取每日服用的药物，每周患者女儿将药盒装满药物。不吸烟、不饮酒、不使用非法药物。
体格检查：体温36.9℃，血压/60mmHg，脉搏64次/分，呼吸频率18次/分，氧饱和度为%。体重为39.2kg（BMI18.7kg/m2）（恶病质）。神志清楚，嗜睡状态，精神差，时而遵嘱，时而不遵嘱，皮肤黏膜干燥。颈静脉无扩张。下肺野可闻及啰音，心脏听诊心律不齐，心前区可闻及响亮S2心音和收缩期杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规、肝功能、血钙、磷和脂肪酶水平正常。尿常规结果正常。甲型和乙型流感病毒以及呼吸道合胞病毒的咽拭子标本核酸检测结果阴性。
胸片：全心肥大（心胸比超过80%）、间质性肺水肿。
头颅CT：脑室和脑沟明显，散在的脑室周围白质低密度，未见颅内出血、大面积梗死或颅内肿块病变。
根据意识错乱评估方法（CAM）的定义，考虑患者存在谵妄：急性注意力不集中（间歇性遵嘱）、思维紊乱（认不出家人）以及意识水平改变（全身无力和嗜睡）。谵妄与住院期间和诊断后1年的死亡率增高相关，所以需重视。
谵妄的病因需考虑：药物（常见原因）：服用多种药物（抗凝剂、利尿药和几种心脏药物）；停药综合征（例如苯二氮?类药物，未使用并停止）。
电解质和代谢紊乱：轻度低钠血症（不能完全解释谵妄）；体格检查皮肤黏膜干燥，无下肢水肿或颈静脉扩张，提示血容量不足（导致抗利尿激素释放，引起低钠血症）（血容量不足可引起谵妄）。血糖水平正常。没有促甲状腺激素水平结果（没有提示甲减、甲亢的症状）。肾上腺功能不全（谵妄的一个非常罕见的原因）可表现为低钠血症、高钾血症和全身乏力，也可出现恶心、呕吐和疲劳，但不存在低血压，所以肾上腺功能不全的可能性不大。
心肺疾病：低氧血症、高碳酸血症可引起谵妄（没有异常的肺病史，所以没查动脉血气）。心肌梗死的可能性不大（没有胸痛，肌钙蛋白T正常，心电图未做）。肺部听诊啰音、胸片轻度肺血管充血和N末端B型利钠肽前体水平升高提示充血性心力衰竭。血氧饱和度正常，心肺疾病不大可能是谵妄的主要因素。
感染：中枢神经系统感染是谵妄的一个重要考虑因素。该患者神经系统检查结果未见异常，而且没有癫痫，头颅CT仅显示非特异的脑室周围白质低密度。中枢神经系统之外的感染也可引起谵妄。不存在脓尿和胸片实变，不大可能存在泌尿道感染和肺炎。虽然甲型、乙型流感病毒和呼吸道合胞病毒的检测结果阴性，但仍可能是其他流感样疾病。其他慢性感染，例如人类免疫缺陷病毒和结核分枝杆菌感染。近期体重无减轻，BMI为18.7kg/m2（＜18.5kg/m2提示体重过轻），但显示为恶病质，每日走路30分钟，表明平素身体状况可，因此也许只是瘦而已。
缩小鉴别诊断的范围血肌酐水平μmol/L，较基线水平有所升高，符合急性肾损伤；该患者有慢性肾脏病，估算的GFR降低。慢性肾脏病、急性肾衰竭和高龄，这些增加了该患者发生药物不良事件的风险。通常会导致不良事件的药物包括口服降糖药、口服抗凝剂、抗血小板药物和阿片制剂。螺内酯：禁用于肌酐清除率低于35mL/min且年龄大于65岁的患者，与共济失调、意识错乱、嗜睡、高钾血症、恶心、呕吐、腹泻和急性肾损伤相关。另一个可能原因：地高辛中毒（特征：意识错乱、头晕、恶心呕吐、腹泻、无力和视力障碍），地高辛主要经肾脏排泄，GFR降低情况下地高辛血药浓度可能会升高。地高辛20%～30%与白蛋白结合，高龄、充血性心力衰竭和肾衰竭等会降低分布容积，增加毒性作用风险。
临床诊断：地高辛中毒诊断性检查（地高辛的免疫测定）。急诊血样检测：地高辛水平为9.0ng/mL（治疗范围0.9～2.0ng/mL）。
强心苷（例如地高辛）最早被用于治疗心力衰竭，非二氢吡啶钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂能够减缓静息和运动时的心室反应。如果这些药物在最大剂量下不能充分控制心率，有时会加用地高辛。然而，运动过程中发生的肾上腺素激增会抵消地高辛的迷走神经效应，因此在治疗运动过程中不受控制的心率方面，地高辛能力有限。由于出现了更有效、毒性更低的药物（血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、脑啡肽酶-血管紧张素-受体抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂），地高辛很少用于治疗心力衰竭。洋地黄研究组进行的试验显示地高辛能降低有症状心力衰竭、低EF患者的死亡率。
地高辛抗体Fab片段并不一定适用于解决地高辛以下中毒症状：黄视症、恶心、心动过缓和意识错乱。地高辛中毒危及生命的结果包括室性心动过速、重度心动过缓、完全性心脏传导阻滞和休克。地高辛抗体Fab片段能够与地高辛结合并从组织中清除，地高辛抗体Fab片段适用于治疗危及生命的心律失常和休克，以及在高钾血症时预防这些。该患者血钾水平高于5mmol/L，危及生命的心律失常或死亡风险增加，予以地高辛抗体Fab片段（不良反应包括心力衰竭、低钾血症和超敏反应），该患者没有发生这些反应。
认知评估表明患者短期记忆和执行能力方面存在问题。停用华法林和地高辛，予以阿哌沙班预防卒中，对利尿剂剂量进行调整。患者出院1年期间随访正常。
入院时心电图：心房颤动的基础节律以及心室按需起搏心率（60次/分）。存在房室传导时，伴有右束支传导阻滞模式的规则化的心室反应与地高辛过量一致，但与典型地高辛中毒相比，ST段改变更符合基础传导系统疾病。给予地高辛抗体Fab片段之后，患者对起搏器的依赖性降低，心律比之前不规则，传导延迟比之前不明显。在此例中，地高辛中毒的诊断不是基于典型的心电图发现。
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