25岁，对于许多女孩来说，是生命灿烂绽放的时刻，但对于小张来说，却氤氲惨淡。这一年，她越来越感觉到身体不适，胸闷、气短、乏力，甚至难以完成日常轻微的活动。医院检查，医生给出了一个她从来没有想到过的诊断：先天性心脏病，房间隔缺损。也就是说这个病从她出生时就带着，只是一直没有表现出来罢了。她也听说过这种疾病可以有一种微创的治疗方法，就是从外周血管开口，顺着血管到心脏，在心脏内的缺损处放一个特殊装置把缺损堵上。可是医生告诉她：她房间隔缺损过大，不适合做封堵手术，需要转入外科开胸手术。为此，小张感到万分紧张焦虑，一方面是担心手术的安全性，另一方面，作为爱美的她，无法忍受开胸术后那胸部正中20多厘米，像“大蜈蚣”似的手术疤痕，她从此就要和低领时髦的衣服绝缘了。
在她焦躁不安、犹豫不决的时候，心脏外科医生告诉她了一种相对微创的手术方法：胸腔镜下房间隔缺损修补术。这种手术就类似于腹腔镜下胆囊切除术一样，虽然手术疤痕不如介入封堵术的小，但相比从胸部正中如路的开胸手术，手术疤痕要小很多且会达到和开胸手术一样的效果。
经再三考虑后，小张欣然接受了这一新型的心脏外科手术治疗方法。经过周密的术前准备，在麻醉科、体外循环等多学科的配合下，全胸腔镜房间隔缺损修补术顺利开展，经过3个多小时的努力，小张的心脏不再有缺陷。术后五天小张顺利出院，手术在右前胸壁上仅留下3个钥匙孔大小的疤痕，爱美的她完全可以像她手术前一样任意打扮了，她感觉自己获得了重生，真正的“正常了”。
那么到底什么是胸腔镜心脏手术，它和常规开胸手术（传统心脏手术）相比有哪些利与弊，有哪些适应症和风险，且听我慢慢道来。但是在此之前，我们还是要先来了解一下什么是传统心脏手术，什么是微创心脏外科手术吧。
传统心脏手术
传统的心脏手术就是我们常常说的开胸手术。患者在全身麻醉下，心脏外科医生从患者胸部正中切开胸壁锯开胸骨，打开心包，让心脏充分地显露在手术者的视线内（图1），可适用于各种心脏疾病的治疗。当然，这种手术方式的创伤也是极大的，往往都是“开胸10分钟，手术1小时，关胸1-2小时”。也就是说真正有意义的手术操作结束后，外科医生需要花费相对较长的时间将打开的胸腔关闭，而且锯开的胸骨大都需要用钢丝加以固定胸骨。一般固定胸骨的钢丝会终身留在患者体内。手术创伤相对大、术后渗血较多、伤口疼痛、切口感染、胸骨畸形愈合以及影响美观等仍然是这种传统手术方式的硬伤。随着生活水平的提高，心脏手术患者不再仅满足于疾病的治愈，而更追求术后生活的质量和美观，这就直接促成了微创心脏外科的发展。
微创心脏外科手术
“微”顾名思义就是小。当然，您也不要认为这个“微”就是微如尘埃那种，这个“微”也只是相对而言，绝非是肉眼看不见的那种。而“微创”也不仅仅指得是在传统手术方式中我们表面看到的那胸骨正中的长长的手术开口的缩小，还包括对整个机体损伤的减轻。微创的主旨就在于：在保障手术安全性和彻底性的基础上，尽可能的减轻手术创伤，缩小手术切口。广义的微创心脏外科手术主要包括：①小切口手术：不使用传统的胸骨正中切口，而采用侧胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈开的小切口。②不用体外循环或不阻断升主动脉进行心脏手术，避免体外循环或主动脉阻断等非生理状态对身体的损害。③应用新技术，如胸腔镜手术技术。
胸壁三孔全胸腔镜心脏手术
全胸腔镜下心脏外科手术又称为“钥匙孔”心脏手术，是使用现代腔镜影像技术和特殊手术器械，通过胸壁上的三个小孔来完成心脏手术的微创外科新技术，是迄今难度最高的胸腔镜下手术技术。
它的优越性就是在其“微创”。具体的优点如下：①皮肤切口小，只有3个或多个直径l～2cm小孔（图5）。②其实是第一条的延续，就是因为切口小，所以不会切断肌肉，不用胸骨或肋骨撑开器，这样就避免了撑开器对骨骼的损伤。③因为不用切断骨骼，所以术毕也不用钢丝固定骨骼，而传统的开胸手术和部分小切口手术需要钢丝固定。④视野显露效果好。几个小洞怎么会显露好呢？这当然归功于现代医学呈像技术的应用了，术者操作胸腔镜可以从不同的角度观察操作术野，而且胸腔镜还具有视野旋转及放大效果，从这种意义上来说达到了较精确的显微手术效果。而目前更是出现了3D腔镜，将平面图像转化为三维视野，更接近直视下是手术视野的效果。⑤治疗费用不高。胸壁三孔全胸腔镜心脏手术中的外周体外循环耗材要稍高于常规手术，但由于创伤小，术后恢复较快的特点，使其总体治疗费用不高于甚至低于传统手术。当然，您要是选择机器人辅助全胸腔镜下手术，费用就要很高了。
我们再来说说其局限性：首先，心脏手术本身风险就相对较高，这些风险并不会因为使用了胸腔镜这一新技术而减少。在胸腔镜下的心脏手术同样需要体外循环、心脏停跳及心肌保护技术等。这些因素决定了腔镜心脏手术较其他外科系统具有更为严格的实施条件，从而更具复杂性和挑战性。其次，全胸腔镜下心脏手术操作难度较大，要求在电视图像下有较好的手眼协调动作能力和娴熟的操作技术才能完成手术，掌握该技术的学习曲线较长，医生成长的速度较慢。最后，并非所有的心脏手术都适合应用胸腔镜，在临床中只有严格的合理选择患者，才能达到良好的手术疗效。
什么样的心脏病患者适合“钥匙孔”手术
机器人辅助全胸腔镜下心脏手术
由于最根本的治疗方式没有改变，如瓣膜置换术，依然是用新的瓣膜替代/替换旧的瓣膜，而不是让旧瓣膜焕然一新，因此胸腔镜下的心脏手术和传统开胸手术在本质上没有什么区别。胸腔镜下的心脏手术同样需要体外循环技术的支持，同样心脏内部的操作原理和方法与开胸直视手术也没有根本区别，因此切割缝合打结等手术操作不会快于直视手术，心脏停跳的时间也不会短于直视手术。
胸壁三孔全胸腔镜心脏手术的主要适应证为：有症状的，有手术指征的，能够通过右心房途径完成的常规直视手术的所有心脏疾病，包括：房间隔缺损、室间隔缺损、心内膜垫缺损、部分性肺静脉异位引流、右心室双腔、二尖瓣病变、三尖瓣病变、心脏粘液瘤、二次二尖瓣膜手术和三尖瓣膜手术等。
当然，就如前面所说的，这种手术并非全能，有胸廓严重畸形的患者，具有外周动脉疾病（如严重的动脉粥样硬化至血管狭窄、动脉硬化性闭塞症等）而不能实施周围体外循环的患者，不能耐受单侧左肺通气的患者，体重15kg和过度肥胖者，以及具有传统开胸手术禁忌证的患者均不能实施这一手术方式。当然随着设备器械和操作水平的提高手术，有些禁忌症最后都将会转为适应症。
综合上述，胸壁三孔全胸腔镜心脏手术微创美观效果好，治疗费用不高；但是手术操作难度较大，掌握该技术学习曲线较长。我们提倡的微创不仅仅是手术切口的减小和美观，而且要尽量的缩短手术时间和体外循环的打击，达到两者的平衡才是真正的微创。因此追求高质量、小创伤（甚至无创伤）的治疗方法一直是医生努力的方向，也是患者真心的期望。
供 稿：严 飞
责任编辑：吴 薇
主 编：唐 玲
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