心衰首先要明确病因：1.原发性心脏病。缺血（心梗、冠心病）、原发性心肌病（炎）扩心、代谢性心肌病（甲亢、甲减）2.心脏前后负荷。前负荷（容量负荷）—贫血，血容量增加，瓣膜关闭不全。后负荷（压力负荷）—高血压，主动脉瓣狭窄。诱因：感染，房颤，情绪激动。症状：左心衰1.最常见的是进行性呼吸困难。（劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难。）2.心慌，乏力。3.肺循环淤血是因为左心压力升高，血液难以泵出，淤积在肺循环中。所以还可见咳嗽，咳痰，咯血，肺水肿。体征：哮鸣音，心脏扩大，二尖瓣膜关闭不全，舒张期奔马律。右心衰主要是体循环淤血，主要表现为食欲不振，恶心，呕吐。体征：可以有双下肢水肿，肝颈静脉充盈（阳性），肝大，心脏三尖瓣关闭不全，舒张期杂音。治疗：对于慢性心衰1.改善预后的治疗：金三角(β受体阻滞剂+ACEI/ARB+醛固酮受体拮抗剂)→两个基础用药(用诺欣妥替代ACEI/ARB)→四联用药（上面的基础上加SGLT2)SGLT2是一种降糖药，有心脏保护作用。四联用药顺序：β受体阻滞剂+SGLT2→诺欣妥→醛固酮受体拮抗剂2.改善症状的治疗：主要是强心，利尿，扩管。利尿用的比较多的是新活素。强心扩管用的比较多的是左西孟旦。心衰要看N-端脑钠肽。小于50岁的人群正常值小于pg/ml，50-70岁的人群正常指标小于pg/ml，大于70岁的人群指标小于pg/ml。新患者：间断喘气三天，有胸腔积液、心包积液和双肺感染。血气分析：酸碱度低于正常值表现的是酸中毒。酸碱度和二氧化碳分压同向降低是表示代谢性酸中毒。剩余碱低代表的是呼碱。该患者查血提示有感染。生化指标看的是肝肾功能和免疫反应。免疫可以看PCT、P-LCR。AST不仅仅代表肝功能，还可以在心肌，肝脏等器官中代谢，所以也可以提示心肌受损。氧分压代表的是组织细胞的耗氧。该患者肾小球滤过率提示CPD4期。心梗诊断标准：心肌酶、心电图和胸痛症状。如果三个里面中表现出两个，就可以确诊，可以提示要做冠脉造影。心梗三项中有三个指标：1.肌红蛋白是最先增高的，2h内开始增高，12-24h内达到最高，2-3天之后恢复正常。2.ctnl是最敏感的指标，3-4h开始升高，24-48h到达峰值，7天左右恢复正常。3.CK-MB2-3h内开始升高，24h内升到最高，7天左右恢复正常。B超显示该患者左心房幅度减弱，它提示了一个心脏的损伤，然后心脏可见0.8~1.3毫米的一个无回声区，正常人的心包大概有5~10ml的液体，减少心包的摩擦，帮助心脏运动。所以心脏的无回声区＜1.0mm是轻度，1.0~2.0是中度，＞2.0是重度，提示我们可以做心包穿刺。在心血管科，我们见到胃口不好的病人，有可能是心衰加重引起的，有可能是药物的副作用导致的，也有可能是低钠血症。硝苯地平的副作用还有牙龈增生，CCB可以导致头晕，因为他是一个扩张外周血管的药物，如果调整药物后，不能够改善头晕症状，且血压持续高的话，我们可以考虑肾交感神经的消融术。医学生黄冉
