赫章县是毕节市3个未摘帽的深度贫困县之一。疫情期间，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授利用远程医疗系统对赫章县高血压诊疗中心医院的高血压患者进行了会诊，从中发现一些问题，赫章县的健康脱贫还需要更大力度的帮助。
年3月23日，余振球再次来到赫章县，医院及赫章县的一个乡镇卫生院查房、指导工作。正赶上赫章县卫生健康局（卫健局）在召开赫章县乡镇（社区）医疗机构脱贫攻坚基本公共卫生服务工作会议。受卫健局邀请，余振球为参加会议的骨干进行高血压专业知识培训，给大家讲解高血压分级诊疗的内容与流程。
一、乡村查房时发现与解决实际问题1、门诊变工作调查野马川镇中心卫生院一楼大厅里，坐了十几位老年患者。听说省里面的高血压专家要来卫生院，他们便早早来等候，希望能得到专家的看诊。
余振球当即坐下询问患者，给患者量血压、心肺听诊。为了减少语言沟通障碍，他特意把语速说得很慢。“你多大了？什么时候得的高血压呀？年轻的时候测过血压没有？......”大厅里回荡着余振球问诊的声音。
在接连看了4位血压都很高、都有严重心血管疾病或相关症状的患者后，余振球对野马川镇中心卫生院院长安顺绘提出要求：这些患者必须尽快安排住院详细检查、及时治疗，医院转诊治疗。
其中一位女性患者，以家里事情多为由拒绝住院，余振球耐心的讲解到，“你现在爬门口这个坡都费劲，血压/mmHg，这种情况是十分危险的，要赶紧联系家里人，医院去好好检查，好好控制血压，治疗心脏病”。
对于胸闷的患者，余振球要求立即予以做心电图检查。安顺绘汇报说做心电图的医生不在，让其他医生做，却只打出来肢体导联的心电波形。余振球指出心电图检查操作简单，每位医务人员都应该掌握，不能只依赖于某一个人，并且每位临床医生都要会看心电图。
因时间有限，余振球只看了四位患者。其他居民一直追着余振球来到住院病房，希望能给他们也看一看。这些患者有劳力性胸闷、气促等症状，血压高，病情重，余振球建议他们医院住院接受系统检查，调整药物。安顺绘立即着手安排，并向他们解释后续会在余振球的指导下给他们制定诊疗方案。
2、查房强调诊疗原则余振球查看了一位84岁女性，因“腰部及膝关节疼痛3天”入院。
患者及家属介绍患者1+年前发现高血压，具体不详，未服用降压药物。有糖尿病史，未使用降糖药物。有冠心病史，因“腰痛”活动量少，目前需高枕卧位，有夜间阵发性呼吸困难，服用“速效救心丸”后可缓解。夜尿7-8次，白昼尿4-5次。
入院后未予以降压、降糖和冠心病药物治疗。
查房时患者正在进行输液治疗，却发现药物溶液为葡萄糖注射液，未加胰岛素，也未监测血糖。
结合患者高血压、糖尿病史，以及症状特点，考虑患者冠心病诊断成立。这是一位典型的高血压伴严重心血管疾病的患者。给她应用降压药物，不仅是降血压，更是对患者已经存在的心血管疾病进行治疗。
余振球给予了具体的方案调整，因条件限制，有些药物卫生院没有。余振球说现在有的药，先尽快使用上。
3、入户巡诊变讲课当天值班的医生没有住院患者，但她签约的患者家住在卫生院附近。余振球立即决定进村入户，来到野马川镇上街村的村民家里。
一位40+岁女性患者，高血压病史7年，目前口服硝苯地平缓释片，当场测血压/90mmHg。余振球带领学员进行了一次门诊教学。
高血压要查原因，既要询问血压升高的时间，也要询问既往血压情况。医院生孩子时未被告知血压升高，7年前体检测血压升高，遂开始降压治疗。以血压升高为时间节点，要问发现血压升高之前有无发热、咽痛等，当时有无头痛、胸痛、夜间阵发性呼吸困难、夜尿等鉴别诊断的症状。
高血压要评估心血管疾病危险因素。在问及既往检查结果时，患者及家属表示已遗失。余振球强调，签约医生、患者、家属都要有保存医疗资料的意识。并列数高血压患者常规13项检查，患者没有做的或近期做过但结果异常的，要完善或及时复查。
根据患者情况调整降压方案。推荐使用长效制剂。对于短效、中效药物，必须按血压波动规律服用。余振球逐一讲解降压药物的6个规律，并让家庭医生和安顺绘复述，以当场理解、消化。
患者家属听了专家的讲解后知道，一起床就要嘱咐患者吃降压药，如果是一天吃两次的药，下午4-5点钟就要服用第二次。他表示很感谢专家和家庭医生等的关心，还说送自己的孩子去学医，希望将来能为更多患者带去帮助与温暖。
4、座谈会上研究解决问题的方法在查房之后，余振球组织了简短的座谈会。他形象地说，医务人员是群众健康的保护伞，如果这把伞失去了它的作用，必然会被群众丢弃。所以我们要努力提升自身业务水平，真正保护群众健康。
安顺绘全程跟随看病、查房，看到问题的严重性，在座谈会上立即表态要改变这种情况。听了余振球教授的门诊教学后，学到很多实用的东西，也知道这些患者病情重。但因为医务人员专业技术水平有限，希望有心血管专家坐镇卫生院1-2月，提升卫生院的诊疗能力，同时带动发展。
余振球当即表示，贵州省高血压诊疗中心会加大力度帮扶，但条件是院长要亲自看病，必须做业务型院长，带头学习、进步。他分析了贵州乡镇卫生院的现状和发展方向，说只有抓学科建设才能走出困局。
目前国家对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的投入特别大，基层医务工作者只有积极提高自己的业务水平，把国家提供的资源充分运用好，才是对老百姓最好的健康帮助，也是健康脱贫的主要道路。
赫章县文件局副局长韩贤经说，老百姓期待有好的医生帮他们解决问题，这次看到余教授来了以后，有的患者一直追着请余教授帮他们看病。所以乡镇与社区医疗机构的医生要努力提高自己的水平。
他说从自己学医，穿上白大褂开始，就感觉肩上的担子非常重。看到百姓看不起病他很心痛，希望大家多能在乡镇与社区看好病，而不是什么病都要医院。
医者父母心，责任心很重要，社会责任感要强，在岗位一天，我们就要尽职尽责一天，向余教授学习，为百姓看好病。
安顺绘请教针对现在卫生院的情况，临床工作要如何开展。余振球提议，对全镇所有高血压患者进行分期、分批来体检或住院。
一方面可以进行实践学习、经验总结。
一方面利用好国家配备的医疗仪器，给患者筛查高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病情况，系统规范的进行诊断和治疗。给患者做检查，看似花费了更多的金钱。但是从长远来看，是在为患者省钱，更重要的是保护了患者的健康和生活质量。
安顺绘表示，一定会按照余教授的要求亲自看病，持续改进本单位的工作开展。等下次余教授来的时候，诊疗工作要有明显的改观。
二、县医院查房指导时提高诊疗水平医院心内科进行教学查房，查看了5位患者。
一位45岁女性患者，因“胸闷、气短1+年，加重伴咳嗽、咳痰7天”入院。管床医生总结该患者入院时血压/mmHg，血钾1.88mmol/l，考虑原发性醛固酮增多症（原醛症），由于做不了RAAS检查，就先给予了肾上腺CT检查，结果未回。
余振球在核实病史后得出，患者头痛、夜尿增多6-7年了，1年前人生第一次测血压是高的，并查出血钾低，当医院，医院，未明确诊断及降压治疗。
听说患者以前做过肾上腺CT，但患医院住的院，余振球立即医院想查找患者以前的病例资料，但未找到。
查房过程中，患者肾上腺CT的结果回来了。余振球阅片见患者左侧肾上腺有腺瘤，指出从症状、血钾和肾上腺CT等检查结果来看，高度考虑原醛症。须尽快完善RAAS检查及卡托普利抑制试验，做好定性诊断。
患者目前血钾仍很低，需尽快纠正。
邻床的一位67岁男性患者，说自己反复喘、累，经常住院，在一旁听了余振球的查房后，希望专家也给自己看看病。
该患者因“反复咳嗽、咳痰14年，胸闷气促7+年，加重伴喘息1天”入院。核实病史，患者有粉尘接触史20年。15年前被诊断“尘肺”。现在上1楼就喘，需要高枕卧位，有夜间阵发性呼吸困难。
结合相关辅助检查，考虑该患者为“肺源性心脏病（肺心病）失代偿期”，但同时合并冠心病可能。
在治疗上，不论是左心增大还是右心增大，该患者ACEI/ARB都是要用的。患者有反复咳嗽病史，所以推荐使用ARB类药物。并讲解了血压不高的患者也可以使用降压药物，以及使用注意事项等。
余振球还说到，贵州大心脏患者特别多，心衰的患者也很多。很多都是出现急性心力衰竭才会来住院，住院静脉给药治疗效果好，症状好一点就出院。出院后口服药物效果不好，过一段时间又要来住院，医院折腾。心力衰竭患者胃肠道淤血，口服药物效果不好。所以这类患者要延长静脉给药的时间，等胃肠道症状缓解，口服药物能较有效的吸收后，再停用静脉药物。这样患者住院次数就会减少，医院就诊压力也能得到缓解。
余振球还按同样的方法看了一位“肺心病”的患者。他听说有专家来，于是从隔壁病房过来，希望专家也给自己看病，寻找一走路就喘、累的原因。该患者曾被诊断“尘肺、慢性阻塞性肺疾病”，从心电图上看，也是存在左、右心脏的病变。余振球嘱咐赫章县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任王飞，以及管床的医生，按上一位患者的诊疗思路，再给患者好好收集既往住院资料，整理归纳，并结合患者自身情况规范用药。
同病房的另一个患者的儿子，听了余振球教授的查房后，恳请专家为自己的母亲看病。他母亲近来2月反复发病，自己为了照顾母亲也没办法去工作。余振球夸他是孝子。
该患者是一位67岁女性，因“胸闷、气短、心悸4+年，加重1周”入院。心脏彩超提示二尖瓣轻度狭窄伴重度反流，三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室内径46mm。
余振球从心脏血流动力学、瓣膜病病理生理方面讲解，二尖瓣关闭不全患者的临床症状。
二尖瓣关闭不全的早期，患者的临床症状很急、很重，因为心脏前负荷突然增加，心脏代偿不了。但左心室扩大后症状就会缓解，变成慢性二尖瓣关闭不全，甚至可以一段时间内无症状。而到了病程晚期，会再次出现心功能衰竭，就是很危重了。
核实病史，患者7年前人生第一次测血压就是高的，但并没有降压治疗。3月前还能干农活、挖地，现在自己走路都会累、喘。而且患者的超声心动图提示左室不大，所以该患者属于二尖瓣关闭不全的早期，要按急性二尖瓣关闭不全进行诊治。
还看了一位肺部占位、双下肢深静脉血栓的高血压患者。余振球到床旁查看了患者，予以调整降压方案后，强调患者右侧肢体已经十分肿胀，血液回流特别不好，这种情况非常危险，必须马上利用远医院血管科专家积极会诊。还要控制好血压，预防肺栓塞、坠积性肺炎、褥疮等，并积极做好医患沟通等。
三、基层培训时明确职责与任务在教学查房结束后，余振球应邀为参加赫章县乡镇（社区）医疗机构脱贫攻坚基本公共卫生服务工作会议的骨干讲解高血压分级诊疗的内容与流程。参加培训的人员约80人。
余振球先在会场看了一位患者，进行了现场教学，示范如何规范看高血压。
余振球问，这位患者血压升高15年，为人生第一次测血压就是高的，要想到什么？
“高血压病程就叫说不清楚”。很多学员积极回答，原来他们看过余振球给全省乡镇（社区）基层医务人员的远程培训视频，现场学习气氛很好。
该患者发现血压高之前无发热、咽痛等继发性高血压临床表现，当时也无头昏等不适，夜尿1-2次，白昼尿4-5次。过程中无胸痛、夜间阵发呼吸困难等不适。就医院，予以三种药物治疗，目前血压/90mmHg。
余振球给学员分析患者的疾病发展和降压药物治疗机制，建议严格低盐低脂饮食，适当健康运动，完善高血压常规检查后调整降压方案。他还让助手书写完整的门诊病历，给学员示范门诊诊疗全过程。
培训前的现场教学气氛很好，接下来的讲课效果更好。余振球通过案例，讲解理论知识，学员们记忆更加深刻。余振球还穿插讲解了之前在野马川镇中心卫生院和医院教学查房的实际情况，以问答互动、风趣幽默的方式进行授课。
余振球在讲解到高血压原因和心血管疾病的评估时，着重强调基本的训练。不需要高端的仪器，也不需要高精尖的知识，就是通过基本的问诊，规范的病史采集就能给患者把病看出来。这是乡镇卫生院、社区卫生服务中心的医务人员必须掌握的看家本领。
余振球还强调，基层医生必须要看病。基本公共卫生服务和家庭签约医生在进行管理前必须要先看病或督促患者先接受规范诊疗。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科医生
吴冬菊
到赫章县野马川镇中心卫生院：发现问题要解决，群众健康放心上远程会诊：让重症高血压患者在赫章县能得到及时处理赫章县高血压分级诊疗培训：不忘初心，担当重责赫章县高血压分级诊疗培训：高血压真复杂，医生的责任重预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇