作者：于洪涛1，王湘1，杨晓涵1，陈文斌2，张锐1，李刚1，王尧1，杨建安1
单位：1.深医院心血管外科；2.深医院超声科
摘要目的
比较瓣膜置换和成形术治疗二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全的效果。
方法
抽调年10月至年7月在深医院诊治的20例二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全患者作为研究对象，按照治疗的不同分为两组，各组10例。其中对照组采用瓣膜置换术，研究组实施三尖瓣成形术，比较两组患者手术前后超声心动图的各项指标、心脏各项指标、心功能分级情况及治疗效果。
结果
术前两组患者超声心动图的各项指标、心脏各项指标、心功能分级情况比较，差异无统计学意义（P0.05）。术后研究组各项指标包括胸腔引流液[（.12±.63）mLvs.（.65±.56）mL，t=0.，P=0.]及体外循环时间[（92.54±32.54）minvs.（.10±25.47）min，t=3.，P=0.]等均显著优于对照组。
结论
通过对二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全的患者采取三尖瓣成形术治疗，治疗后各项心脏功能得到改善，效果显著，值得应用。
二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全属于较为严重的心脏疾病，手术治疗难度较大[1]。对于有症状的患者首先给予抗心力衰竭的治疗，减轻右心室膨胀，并降低右心房压；配合利尿治疗减轻三尖瓣关闭不全所导致的血流动力学紊乱。但采用保守治疗难以达到理想的治疗效果，需要采取手术治疗的方案。术前积极采用药物配合，减轻患者心脏前后负荷，改善右心功能，能够有效提高手术成功率。本文通过对瓣膜置换和成形术两种手术方式治疗20例诊治的二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全患者的效果进行比较，内容如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取深医院门诊及住院部年10月至年7月收治的20例二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全患者进行研究，按照治疗的不同分为两组，每组各10例。纳入标准：（1）所有入选患者均接受超声心动图检查得以确诊，符合临床对三尖瓣关闭不全的诊断标准[2]；（2）均知晓本次研究并愿意参加调查；（3）能够积极配合治疗且依从性较好。排除标准：（1）合并严重肝、肾等脏器功能不全的患者；（2）近期服用其他干扰药物的患者；（3）对本研究手术相关药物过敏的患者；（4）妊娠及哺乳期妇女；（5）病例资料不全的患者；（6）存在恶性肿瘤的患者。对照组：男5例，女5例，年龄（50.12±4.86）岁；治疗组：男6例，女4例，年龄（50.56±4.71）岁。两组患者上述基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较分析。
1.2方法
两组患者术前进行常规实验室检测，包括超声心动图、心脏超声检查。其中对照组采用瓣膜置换，沿原正中切口，摇摆锯纵锯胸骨进胸，仔细游离粘连的心包组织，显露上、下腔静脉、升主动脉及心脏表面；升主动脉与上下腔静脉插管，为患者建立体外循环，阻断主动脉的供血。对心脏进行停搏液间断灌注，降低局部心脏温度。切开右心房，显露三尖瓣叶及瓣下结构，剪除瓣叶及瓣下腱索，测量瓣环大小，选择合适的机械或生物瓣膜，换瓣线间断缝合固定于三尖瓣环，缝合右心房切口，开放循环系统。研究组实施三尖瓣成形术，根据三尖瓣瓣环大小、形态等，选择置入合适大小三尖瓣成形环。术后患者转入重症监护病房呼吸机辅助呼吸，维持循环稳定，常规监测患者基本生命体征，达到脱机标准后，病情无明显波动时，转入普通病房。
1.3观察指标
在手术前7d及手术后15d采用超声心动图对两组患者右心房内径（rightatrialdiameter,RAD）、右心室舒张末期内径（rightventricularenddiastolicdimension,RVEDD）、三尖瓣舒张期瓣环径（threecuspvalvediastolicringdiameter,DTV）、肺动脉收缩压（pulmonaryarterysystolicbloodpressure,SPAP）、右心室流出道缩短率（Fs）进行测量[3]。观察并记录两组患者手术前后心脏各项指标，包括左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdimension,LVEDD）、左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension,LVESD）、心率、二尖瓣口舒张早期最大流速与舒张末期最大流速比率（E/A）[4]。观察心功能纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级的改善情况，并记录手术中及术后的相关数据[5]。
1.4统计学分析
采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较使用独立样本t检验，配对t检验用于组内比较。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术前后超声心动图的各项指标比较
术前两组患者的超声心动图各项检查指标比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后研究组超声心动图各项检查指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2两组患者手术前后心脏各项指标比较
两组患者术前心脏各项指标比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后，研究组患者各项指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3两组患者手术前后的心功能分级比较
两组患者术前心功能分级比较，差异无统计学意义（P0.05）；而术后研究组NYHA心功能分级在Ⅰ级、Ⅲ级上的患者比例明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.4两组患者治疗相关的情况比较
研究组在胸腔引流液及体外循环时间等各项指标上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
3讨论
无论是二尖瓣置换还是其他置换手术，患者术后出现三尖瓣关闭不全的一般原因：首次手术时就存在三尖瓣关闭不全但未进行处理，或者临床处理不当，该类患者在右心衰竭之前手术疗效均较好[6]。晚期出现右心功能不全，甚至右心室心肌衰竭时再进行三尖瓣手术，再进行三尖瓣完整性恢复也并没有意义[7]。
临床研究结果显示，在经过初次二尖瓣置换手术的4个月~14年中，多数患者需要进行三尖瓣修补或置换，发生率较高；因此，在首次二尖瓣置换时，即使患者存在轻度三尖瓣关闭不全也应该积极实施三尖瓣成形术，当术后左心功能改善，功能性三尖瓣会自行出现消失[8]。但对于出现术后三尖瓣关闭不全的患者，需要进行手术治疗。在术式上，多数研究学者认为首先考虑三尖瓣成形术，最后选择的则为三尖瓣置换术[9]；对于重度三尖瓣关闭不全，伴随临床症状、左心功能基础正常患者，成形术与置换术均能够取得良好的效果。对于部分三尖瓣中度关闭不全扩大不够明显、中度肺动脉高压的患者，可尝试三尖瓣成形术。但对于术前心力衰竭的患者，三尖瓣病变严重，尤其是在首次手术中进行了三尖瓣成形术的患者，临床认为更加合适进行换瓣治疗[10]。本文通过对比瓣膜置换与成形术治疗效果，显示术前两组患者的超声心动图的各项指标、心脏各项指标、心功能分级情况比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后研究组各项指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。由于三尖瓣置换术后远期疗效较差，患者容易出现与瓣膜有关的并发症，此时需要选择成形术。三尖瓣瓣膜有器质性病变，或有严重的心力衰竭表现的患者，为了防止发生三尖瓣反流，选择置换术疗效更好[11]。置换术主要适用于成形术矫治不满意的患者。患者由于右侧心力衰竭病史较长，药物治疗效果不佳，成形术疗效不确切；在进行三尖瓣置换时需要保留瓣叶，维持心室功能[12]。置换术患者术后各项心功能指标均比三尖瓣成形组差，可能是因为合并左心瓣膜疾病的患者需要同时进行多瓣膜置换，这些因素增加了患者并发症与死亡的情况[13]。实施置换术患者的术前术后反流量较大，心功能较差；三尖瓣置换手术体外循环及主动脉阻断时间也较长，不利于患者的术后恢复，更容易增加血栓的形成率；且置换术后抗凝要求较高，需要在术后使用足量的抗凝药物。
综上所述，通过外科手术能够治疗二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全，术后患者心功能能够得到有效好转，心脏各项指标不断改善，临床疗效显著。但两种手术需要根据患者的情况进行选择，本文中更加偏向三尖瓣成形术，可能是由于选择的患者更加合适该手术指征。后续临床可增加随访时间，扩大样本量，获得更加客观的研究结果。
参考文献（略）
敬请
