二尖瓣置换后瓣周漏可不开胸通过介入治疗

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据《中国心血管病报告》,中国有风湿性心脏瓣膜病患者万。随着人口老龄化,退行性二尖瓣疾病逐年上升。

据国家统计局最新数据,我国65岁以上人口有万人,而有调查显示:65岁以上人群的二尖瓣关闭不全发病率约为6.4%。因此,保守估计我国二尖瓣疾病的患者在万以上。

二尖瓣疾病的主要治疗方式是二尖瓣置换术,该手术的一个重要并发症就是二尖瓣瓣周漏(MPVL),发生率5~17%。人工瓣和自身瓣环之间出现破口或缝隙,就相当于“门框”和“墙体”间存在着漏洞。患者出现心衰、血红蛋白尿、呼吸困难等症状,身体每况愈下。

过去,治疗MPVL有两种方法:一是二次开胸手术修补漏口,或重新更换瓣膜。该方法需要应用体外循环、心脏停跳,死亡率高达15%,而且再手术后再发MPVL的可能性高达20%。更重要的是由于心包粘连,再开胸手术很困难,需要经历更大的手术创伤。

二是在DSA下的传统经皮介入封堵术。该疗法受很多条件限制:(1)是漏口的位置,如果把二尖瓣环看成一个表盘的话,处于7—12点间的漏口好堵,而处于1—6点间的漏口难堵;(2)是圆或椭圆形漏口易堵,月牙形漏口难堵;(3)是单发漏口易堵,多发漏口难堵;(4)是首次手术经房间隔途径换瓣者难堵,房间隔厚而坚硬,穿刺难以通过;(5)是漏口越小者越难堵;(6)左心房巨大者难堵。

业内大咖曾总结12例经导管封堵二尖瓣置换术后瓣周漏的手术经验,发现二尖瓣置换术后瓣周漏介入治疗的总体成功率较高,近中期效果良好。研究者指出,对于具备适应证和外科手术高危的二尖瓣瓣周漏患者,介入治疗可作为外科手术的替代治疗。虽然经导管介入封堵外科术后瓣周漏具有一定的并发症发生风险,但其成功率及近中期效果可以接受,可以在有经验的中心谨慎开展。不过,其长期疗效有待进一步随访。该研究纳入的12例二尖瓣置换术后瓣周漏患者中,10例(83.3%)介入治疗成功。介入治疗距离初次二尖瓣置换手术的时间平均为6.5年。介入治疗术后随访时间为1~28月,全组患者无死亡,未出现其他严重并发症。与术前比较,完成介入治疗的10例患者NYHA心功能分级由Ⅲ级降为Ⅱ级,瓣周漏反流程度平均由2.4级降为0.5级,NT-proBNP水平、左心室舒张末期内径、左心房前后径均明显降低。研究者指出,2例二尖瓣瓣周漏介入治疗未成功,其中1例是二尖瓣单叶机械瓣置换术后患者,封堵后出现瓣膜功能障碍而放弃,提示单叶机械瓣瓣周漏封堵过程中需密切观察封堵器是否影响瓣膜功能,结合超声心动图监测,反复确认。另外1例术后出现严重的溶血,伴肾功能不全,保守治疗无效最终再次外科手术。另外,1例肱动脉假性动脉瘤,给予局部注射凝血酶后痊愈。

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