贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授受邀进行带教指导。6月30日晚，余振球第五次来到榕江，晚饭过后来到医院内二科教学查房。
一位行血液透析的45岁女性患者，询问病史得知:22年前临近分娩时出现全身浮肿，未就诊，未测血压。11+年前开始反复感冒，每次持续约1周，两次感冒之间间隔约2周，未测血压。7+年前测血压高，具体不详。5+年前开始出现头昏。1年前稍活动感胸闷，夜间入睡困难。半年前就诊，发现“肾功能衰竭”，开始行透析治疗。透析之后胸闷缓解。
由于患者先出现反复感冒，后发现血压高，高血压原因要考虑炎症性疾病，特别是患者肾功能衰竭，要考虑肾炎所致高血压、肾功能衰竭。如尿隐血大于尿蛋白，则提示原发性肾脏疾病；如尿蛋白大于尿隐血则提示高血压所致肾功能不全。患者入院后尚未完善尿常规检查，请管床医生叮嘱患者留尿送检。次日追踪尿常规结果：葡萄糖+1，蛋白质+1，红细胞31/uL，白细胞56/uL。考虑肾脏原发疾病。查泌尿系超声，如尚未出现肾脏萎缩，医院行肾穿刺进一步明确肾功能衰竭原因。针对病因治疗，有肾功能得到一定恢复、暂不需血液透析的机会。
根据降压药物的规律，任何一种降压药物收缩压降10-20mmHg、舒张压降5-10mmHg，和两药联用比单药大剂量对靶器官的保护作用还要强，不论从降血压至达标还是保护靶器官，患者都应该联合应用降压药物。患者现单服用硝苯地平控释片降压，余振球建议要联合用药。
询问透析前后的血压，患者当天下午正好做了一次透析治疗，透析之前血压/90mmHg，晚上8点血压/89mmHg，现场测血压/mmHg。透析之后血液明显升高。
血液透析是肾脏替代治疗的方式之一，是将体内血液引流至体外，在透析器中通过弥散、对流等方式进行物质交换，清除体内的代谢废物、多余的水分，维持电解质和酸碱平衡，并将经过净化的血液回输至体内。透析除了清除体内的代谢废物，还可能清除掉某些治疗的药物，这些分子结构较小，不能与组织细胞膜结合或结合不够紧密的药物易被清除出去。降压药物的作用就会减弱，患者血压就升高了。
钙拮抗剂中的氨氯地平是分子结构长效降压药物，分子结构大，分子结构带有正电荷基团与带有负电荷的细胞膜结合更为紧密，不易于血液透析中被清除出去，透析患者使用效果能保持相对稳定。这位患者除了肾功能衰竭，还有心功能不全的表现，建议加佣血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。ACEI/ARB中的坎地沙坦带有4个位点，与组织细胞膜结合紧密，适宜于透析患者应用。β受体阻滞剂中的比索洛尔分子结构更大，则更不易被透析清除，选择这类药物时可优选。
一位63岁女性患者，一直到5年前未测过血压，5年前测血压高，具体不详。之后间断服药、测血压，药物名称和血压水平都不清楚。平时无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，活动耐量可。夜尿2-3次。患者因出现恶心、呕吐于查房当天入院。入院测血压为/mmHg，予以缬沙坦胶囊口服，复测血压/85mmHg。
这位患者服用缬沙坦胶囊后，血压下降48/19mmHg，明显超出正常范围。缬沙坦是ARB，阻断血管紧张素Ⅱ与1型受体的结合发挥降压作用。血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统的效应物质，因为减弱它的作用而引起血压明显下降，要考虑RAAS系统过度激活的疾病，如肾动脉狭窄。ACEI和ARB的禁忌症包括严重肾功能不全、高钾血症、妊娠哺乳期和双侧肾动脉狭窄，所以使用ACEI/ARB类药物之前除了查肾功能、电解质等检查之外，一定要做肾动脉超声排除禁忌。
7月1日早上，培训班开班之前，余振球又来到医院内二科查房。一位64岁女性患者，一年半以前出现明显胸闷、气促，经治疗后好转，此次症状再发入院。外院超声示：（LV50mm，LA50mm，RA44*37mm，RV18mm，二尖瓣口面积3.1cm2，EF52%）风湿性心脏病：二尖瓣轻度狭窄并中-重度反流；主动脉瓣轻度反流；三尖瓣中度反流。
二尖瓣关闭不全，收缩期血液由左心室反流至左心房，急性者由于来不及代偿，可出现肺淤血、急性肺水肿，心排血量明显减少。形成慢性者在一定时间内由于代偿作用可无临床症状，如不合并二尖瓣狭窄，舒张期左心房血液可迅速充盈左心室，左心房压力随之下降，无症状期持续时间较长，如合并二尖瓣狭窄，则心力衰竭、左心扩大发生较早。二尖瓣关闭不全患者强调扩血管药物的应用，减少反流。
二尖瓣狭窄，血液从左心房至左心室受阻，可出现肺淤血、急性肺水肿。强调利尿剂的使用，减少回心血量。
正常二尖瓣口面积是4-6cm2,1.5-2.0cm2为轻度狭窄，1.0-1.5cm2为中度狭窄，1.0cm2以下为重度狭窄。二尖瓣口面积在2.0cm2以上的多不引起血流动力学障碍。这位患者超声数据提示二尖瓣口面积3.1cm2，体查二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，未闻及舒张期杂音，体征与二尖瓣口面积相符。但超声结论提示二尖瓣轻度狭窄，且这位患者一年半的时间两次出现心衰症状，无症状期较短，建议复查心脏超声，明确二尖瓣狭窄的有无和程度。如为单纯二尖瓣关闭不全，在患者因为各种原因暂不能手术的情况下，可先优化内科药物治疗，尽量首先维持病情相对稳定。如为二尖瓣关闭不全合并中、重度二尖瓣狭窄，则应在药物治疗的基础上尽快手术治疗。
随后来到医院重症监护室查看了一位脑干出血的老年男性患者，目前予以苯磺酸左旋氨氯地平、缬沙坦降压，查房时血压/mmHg，心率次/分。患者现口服药物只能磨碎后送服。
在查房过程中患者出现血氧饱和度下降，余振球请重症监护室的医生立即处理，之后来到“榕江县基层医疗卫生机构高血压防治骨干培训班”开班会场，在会场对那位脑出血患者的降压药物给出了具体建议。苯磺酸左旋氨氯地平为分子结构长效降压药物，磨碎后不影响药效。缬沙坦是胶囊制剂，不宜磨碎，建议排除ACEI/ARB使用禁忌后改为同类药物中的厄贝沙坦或替米沙坦等。患者血压未达标、心率快，建议加用β受体阻滞剂，选择可磨碎的制剂，优选长效药物比索洛尔。
榕江县基层医疗卫生机构高血压防治骨干培训班开班仪式由医院副院长徐善勍主持。余振球，榕江县卫生健康局副局长杨昌瑜，黔东南州医院帮扶专家、医院副院长欧维琦出席开班仪式。
榕江县卫生健康局副局长杨昌瑜讲话。他介绍举办“年榕江县基层医疗卫生机构高血压防治骨干培训班”的背景，榕江县高血压患者的管理还存在漏管、失管的现象。有些不是高血压的患者在管理，而是高血压的患者反而没有纳入管理。基层医务人员对患者病情把握不清，一些血压明显升高的，也没有引起重视。查出的问题没有及时改正。他说，这次培训班大家要认真听讲，认真做笔记。学习回去后要做好管理工作，如果还有没做到位的，责任要落实到个人。
培训班拟定的授课题目本是高血压的诊疗规范，由于在查房中，余振球发现合并心血管疾病的患者特别多，病情很重，及时发现、合理治疗可能挽救患者的生命。故立即更换授课题目为《高血压患者心血管疾病的发现》。
高血压是心血管疾病的主要危险因素，血压越高心血管疾病越严重。合并的危险因素越多，心血管疾病的发生风险越大。而与原发性高血压相比，相同血压水平的继发性高血压患者靶器官损害明显要严重且早。高血压引起心、脑、肾等靶器官的损害有一定的发生发展过程。一般说来，高血压对全身靶器官都有损害，只是不同个体不同靶器官损害的程度可能不一。
因此，一定要树立看高血压、就要查清楚心血管疾病的观念。
看高血压发现心血管疾病，先分析心血管疾病危险因素，再
