白癜风可以吃什么零食 http://m.39.net/disease/a_6320968.html1.引言与经典的外科瓣膜置换术（SAVR）不同，TAVI的主要特点是可以保留天然瓣膜，将瓣膜植入并固定在天然瓣环中。钙化的天然瓣叶、瓣环及密封不完全可导致主动脉瓣周反流（PAR）。PAR被称为TAVI的“致命弱点”，是该技术的严重并发症之一。本文回顾了PAR的发生率、机制、临床影响、与经导管心脏瓣膜设计间的关系、预防及治疗。2.PAR发生率PAR是TAVI的常见并发症，大多数患者具有一定程度的PAR。这与SAVR后PAR的低发生率形成鲜明对比，在加拿大名大型队列中，轻度主动脉瓣关闭不全（AR）的发生率超过4.2％。Villablanca等人最近进行的荟萃分析包括46项观察性研究和4项随机对照试验，共纳入44,例患者，发现TAVI后中度或重度AR发生率为6.7％，而SAVR患者仅为0.8％。TAVI后残留AR的相对风险比SAVR之后高出7倍。在高风险和低风险患者中，效果相似。另一项荟萃分析，其中包括四项随机试验，其中两项使用自膨胀式（SE）CoreValve（Medtronic，明尼阿波利斯，明尼苏达州），另外两项使用Edwards球扩式（BE）Sapien瓣膜（EdwardsLifesciences，Irvine，加利福尼亚州），发现与SAVR相比，TAVI后发生中重度AR的可能性高六倍。评估AR严重程度的异质性是由几个因素引起的：
评估PAR的影像学方法不同，例如TTE、TEE或主动脉血管造影；
缺少核心实验室；
PAR评估时机不同（围手术期，出院时或30天时）；
采用不同的分级标准；
各种TAVI设备的发展和技术的进步。
年首次发表并于年更新的瓣膜学术研究协会（VARC）共识报告包含了对PAR的评估，介入产业对PAR问题做出了改进，新一代Sapien3瓣膜中重度残余PAR率显著降低，LotusValve的中重度残留PAR率为1％，DirectFlowvalve（美国加利福尼亚州圣罗莎的DirectFlowMedical公司）为1.2％。与以前的CoreValve相比，Evolut-R的改进不太引人注目：使用VARC-2定义的瑞士注册中心发现，两台设备之间的PAR≥2没有显着差异（8.5％对10.6％）。但是，TVT注册中心对SE设备的分析发现，Evolut-R中度或重度PAR明显降低：4.4％对6.2％，p0.。在包括60名患者的先导研究中，最新一代的EvolutPRO瓣膜未显示中度或重度反流。大多数患者（72.4％）表现为无或微量PAR。虽然这些结果的解释当然受到样本量少和患者非随机选择的限制，但数据表明，由于在金属框架的远端部分使用了外部心包膜，因此大大增加了环形密封的效果。大多数对球扩瓣和自膨瓣进行比较的文献均为观察性。CHOICE试验是第一个对SapienXT和CoreValve进行随机比较的试验。SapienXT轻度PAR的发生率明显低于CoreValve，分别为4.1％和18.3％（RR=0.23；95％CI0.09–0.58;p0.01）。这些发现在法国注册中心的最新分析中得到了证实，使用自扩张与较高的显着PAR风险相关：OR2.03[1.46-2.83]，P0.0。Agarwal等人的比较荟萃分析，其中包括来自5个随机试验和28个多中心注册中心的例患者，CoreValve的中度或重度PAR发生率较高，分别为15.5％和8.9％。一种新型SE设备SymetisAcurateNeoTF?在与Sapien3瓣膜的中重度PAR率无统计学差异。3.成因与预测TAVI后残留PAR的存在取决于瓣膜与天然瓣环复合体之间存在自由空间，天然瓣环复合体包括主动脉瓣叶、瓣环和左室流出道（LVOT）。其次，瓣环通常由连接到支架框架的组织裙边进行密封，该组织裙边在上一代Sapien3和EvolutPro中具有外部组件。Lotus瓣膜带有外部自适应密封件，Directflow具有可膨胀的主动脉和心室环，旨在最大程度地降低PAR的风险。因此，若减少瓣膜的密封部分与天然瓣环复合体之间的接触，将导致出现残留PAR。由Athappan等人进行的荟萃分析发现PAR的三个主要预测因素：（1）瓣膜过小，（2）主动脉瓣钙化和（3）植入深度。3.1瓣膜过小瓣膜尺寸过小将无法在天然环上产生良好的顺位，从而增加PAR的风险。Détaint等首先介绍了“覆盖指数”，其定义为[（瓣膜直径-TEE环直径）/瓣膜直径]×%。在覆盖指数8％的患者中未观察到2度以上残留AR。虽然覆盖指数的初步研究报告了通常使用2DTEE测量直径，但已经观察到3D测量在预测PAR的发生方面具有优势。与2DTEE测量相比，使用3DMSCT测量可降低PAR的发生率。超声心动图往往会低估瓣环直径，并且受到环的椭圆形的影响较大。MSCT测量具有很高的可重复性，且基于环形区域计算的尺寸过大似乎是最佳的，因为它受瓣环偏心率的影响较小，面积超过10％会显着降低PAR。3.2主动脉瓣钙化多项研究显示主动脉瓣钙化可预测PAR。钙化程度可以使用Agatston评分或钙体积评分来量化。钙化的位置及其分布是否对称对于预测显着的残留PAR都很重要。LVOT钙化的存在似乎特别重要。在Sapien的一项研究中，是否存在任何量的LVOT钙化是超过轻度PAR的唯一独立预测因子，亦为LotusValve植入后PAR的独立预测因子。在一项包含多种瓣膜的研究中，仅当存在超过10mm^3的LVOT钙时，环形复杂钙化才与AR相关。钙在交界处是残留PAR的另一个重要预测指标。3.3植入深度植入深度是一个特别的问题，特别是对于CoreValve，因为与BE相比，该设备更长，并且允许更大的植入深度范围。植入深度是CoreValve植入后PAR的预测指标。植入过深会导致PAR，因为它会减少组织裙提供的密封，并且在裙上方通过支架撑杆可能会发生泄漏。高度植入将无法确保瓣膜与瓣环或LVOT之间的良好和完全接触。一项小型研究发现，最佳植入深度为10mm。一项更大的研究报告说，发生中度以下PAR患者的平均植入深度为6.7mm。最佳深度使起搏器植入的风险降至最低（建议深度6mm），并且最终目标植入深度是在起搏器植入的风险与显着的PAR之间取得最佳方案。THV厂家建议的目标植入深度在3到5mm之间。3.4主动脉成角由于SE的长度和与主动脉根的相互作用，主动脉成角度是自膨瓣特有的一个问题。有研究显示，LVOT和主动脉根之间较大的角度与PAR风险增加有关，瓣环平面与水平面之间的角度大于48°提示发生明显PAR的风险。相反，主动脉成角并不影响BE瓣膜的植入。4.评估可以使用多种方法来评估PAR，建议使用多参数方法。成像技术有（1）主动脉血管造影；（2）有创血流动力学压力测量（例如主动脉反流指数）；（3）超声心动图：TTE和TEE；（4）心血管磁共振成像（CMR）。4.1主动脉造影主动脉血管造影术是通过猪尾导管以20mL/s的速度在升主动脉中注入20-40mL造影剂来完成的。血管造影以右前斜30°投影或左前斜20°至30°进行。猪尾应放置在瓣膜上方2厘米处。血液动力学恢复正常时进行注射。某些指南要求植入自膨瓣后延迟10分钟，以待瓣膜完全扩展。Sellers分级将主动脉瓣关闭不全分为四级：0级，不存在主动脉瓣关闭不全；1级，有少量造影剂在舒张期进入左心室（LV），未充满整个左室并在下个心动周期清除；2级，整个左心室的左室造影剂充盈，但与升主动脉的造影剂相比密度较低；3级，舒张期整个左室造影剂的密度与升主动脉的造影剂的密度相等；4级，舒张期整个LV的造影剂密度高于升主动脉。血管造影方法代表了对主动脉瓣关闭不全的半定量评估，由于它是主观的视觉评估，因此可能存在的操作者之间的差异性。猪尾导管的位置和造影剂的用量将影响表观AR的严重程度。血管造影体现了主动脉瓣反流的总量，包括经瓣膜的和瓣周漏的。由于需量化PAR的严重程度以评估是否需要进一步干预，有时会使用左心导丝穿过瓣膜进行血管造影，这可能引起瓣膜关闭不完全而导致额外的人工主动脉瓣反流。心率较快时舒张期较短，可能会导致低估。使用视频密度计的新血管造影技术与CMR分级具有很好的相关性，且观察者间的变异很低。4.2血流动力学指标PAR的血流动力学指标不受心脏瓣膜射流的各种超声参数的限制。有研究提出了一个无量纲的AR指数，定义为[（DBP-LVEDP）/SBP]×，其中DBP是舒张压，LVEDP是左室三尖瓣舒张压，SBP是收缩压。AR指数与超声心动图评估的PAR严重程度成反比。由于AR指数可以在手术过程中进行评估，因此术者可以决定是否需要进一步干预以降低PAR。有几个因素会使AR指数不准确。植入前LVDEP升高与PAR的存在无关，往往会低估AR指数，从而高估PAR。心跳加快会增加DBP和AR指数，低估PAR。AR指数25可预测1年死亡率显着增加。但亦有研究显示AR指数对死亡率无预测价值。在德国的一个较大的队列中，同时植入了两种类型的瓣膜的名患者中，AR指数25和AR指数25的患者1年死亡率相似。H?llriegel等的研究显示，在植入SE和BE瓣膜的人群中，AR指数不能预测1年死亡率。另一个提出的血液动力学指标是舒张压时间（DPT）指数。制定它是为了考虑舒张期的持续时间和SBP的变化。用主动脉和左心室压力-时间曲线之间的面积与舒张持续时间之比来计算。然后通过考虑SBP对其进行调整：调整后的DPT指数=（DPT指数/SBP）×。在血管造影AR低于中度的患者中DPT指数显著增高，是1年死亡率的独立预测因子。DPT指数显着更高。它在预测死亡率方面也优于AR指数，并且ROC曲线下的面积明显更高。4.3超声心动图超声心动图，包括TTE，TEE和3D超声心动图（3DTTE），是评估PAR最常用的方法。TEE通常在围手术期评估中使用，需要全身麻醉。由于逐渐趋向于采用TAVI的极简主义方法并增加了对有意识镇静剂的使用，因此在TAVI手术中较少使用TEE。在一项比较这三种技术并使用VARC-2定义的研究中，3DTTE与PAR的CMR分级比TTE具有更好的一致性。通过3DTTE和CMR成像评估的返流分数（RF）之间的相关性，优于通过2DTTE和CMR成像评估的RF之间的相关性。3DTTE的观察者间变异性也较低。主动脉瓣关闭不全的严重程度可使用半定量和定量方法进行评估。半定量指标包括：缩流颈宽度，压力减半时间，左室流出道射流宽度，降主动脉舒张期逆流，以及最近提出的人工瓣膜瓣周反流的周向范围。定量指标包括反流量，反流分数和反流孔面积。表14.2列出了根据VARC-2共识和新的5级评分方案进行PAR评估的超声心动图标准。对PAR准确评估的挑战：PAR可以呈现多个喷射，且难以全局量化。由于目前的超声心动图诊断标准多为天然瓣膜和中央型反流，因此将其应用于偏心型瓣周漏可能会导致分级不精确。瓣周漏是由不规则的漏口引起，引起偏心、高速的大范围反流束，而定量PISA方法假设半球等速区域和规则的反流射流，最适用于中央瓣膜反流，可能会高估该喷射。最新的PAR分级指南使用三个等级，分为轻度，中度和重度，而先前的指南使用4级分类，其中3级被认为是中度至重度。评分上的差异增加了研究之间对PAR进行统一评估的难度。最新定义外科瓣周漏的专家声明采用了5级分类方案，分别为（1）轻度，（2）轻度至中度，（3）中度，（4）中度至重度和（5）重度。在VARC标准和ASE人工瓣膜评估指南中采用射流周向范围定量评估PAR。但是，这两个文档中重度PAR的界值不同，在VARC-2中为30％，在ASE建议中为20％。在胸骨旁短轴切面中将探头朝向头侧扫视瓣膜，找到反流束的起源和最狭窄的部分。如果有多束反流，评估就变得很困难，因为反流束的起源并不总是处于同一水平。在水平面上用顺时针方向加总反流束。由于支架放置不当，射流的位置通常在瓣膜交界处或钙化结节处。VARC-2共识警告，与定量多普勒仪相比，该标准未得到充分验证，可能会高估严重性。4.4磁共振磁共振成像（MRI）是一种新兴的有价值的方法，用于评估自然瓣膜和人工瓣膜的主动脉瓣反流。它基于速度编码的心血管磁共振成像（CMR），也称为时相对比血流定量。CMR被认为是测量左心室质量、功能和体积的“金标准”。患者需屏住呼吸8到16秒。选择垂直于流动方向的图像切片，并选择高于流动速度的编码速度，以避免混叠。在PAR的情况下，通常在窦管交界处或瓣膜近端，通过定义的感兴趣的主动脉区域的正向和反流流量用于计算反流体积和反流分数（RF）。CMR量化AR的特点是观察者间的一致性好，在这方面优于TTE。但受限于金属植入物、幽闭恐惧症、屏气问题、金属伪影和心律不齐。CMR量化不能区分中央和瓣膜返流，且包括冠状动脉血流，因此可能会高估PAR。Sherif等人在年发表了第一篇使用CMR评估TAVI后PAR的研究，仅纳入16例患者，均植入了CoreValve。它没有研究反流束的周向范围，超声检查的评估主要基于在胸骨旁长轴切面的LVOT中的反流。CMR中小于15％的RF被定为轻度，RF50％被定为严重，而31-50％被分类为中重度。超声心动图与PAR的CMR分级之间的相关性非常低，加权kappa值为0.2。但是，血管造影和CMR之间的一致性的kappa值为0.72。与CMR相比，TTE低估了一半患者的PAR严重程度。在Ribeiro等人的比较研究中，纳入50例患者，95％以上采用球扩瓣，在TAVI前后使用TTE和CMR评估AR，超声心动图检测周向范围。PAR分为三类，第二类归为“轻度”而不是中度，第三类归类为“中重度”。重度AR的CMR界值为≥30％，轻度AR20％。TTE与CMR之间的相关性在TAVI之前较高，在TAVI之后较差，加权Kappa为0.3。与CMR相比，三分之二的患者TAVI后的AR被TTE低估。AR的周向范围与CMR分级的相关性很差（图14.1）。Hartlage等报道了使用AR的周向范围时相同的高估趋势。目前尚不清楚哪种技术是金标准。5.影响与机制5.1影响瓣膜置换术后残留的轻度PAR与中期死亡率几乎翻倍相关。鉴于TAVI后PAR的发生率得多，已广泛研究了其对死亡率的影响。各种研究证实中重度PAR与TAVI术后1年死亡率增加之间存在独立的关联（表14.3）。对45项研究（12,例患者）的荟萃分析发现，中度或重度PAR患者1年死亡率增加，HR为2.27。轻度残留PAR也与1年死亡率的较高风险相关，HR为1.83，但经过敏感性分析后无统计学显著性。最近的一项包括15,例患者的荟萃分析，证实了对中度或重度PAR生存的负面影响，术后1年死亡风险增加了一倍。轻度PAR与死亡率之间相关性的第一项研究是PARTNERA试验的2年随访分析。作者量化分析了轻度PAR对死亡率的影响，发现了中等但显着的作用：HR1.37，p=0.。但是，在CoreValve的美国注册表中尚未确认这种效果。法国大型真实世界注册研究（包括名连续患者）发现，术后轻度PAR与总心血管病死亡率之间无关联。另一个使用VARC-2定义的多中心研究包含了例植入SE和BE的患者，发现中位随访21±17个月后，轻度PAR对死亡率没有影响。最近对SAPIEN3的PARTNERII试验的分析使用了5级评分方案来评估PAR对1年结局的影响。它包括在美国和加拿大共51个中心的名植入了Sapien3的患者。轻度及轻度至中度PAR分别占32.6％和8.2％，对1年死亡率无影响。5.2机制天然中度AR对死亡率无影响，只有某些条件下的慢性重度AR才可能成为瓣膜置换的指征。TAVI后的残留PAR引起心室容量超负荷以适应压力超负荷，向心性肥大且顺应性下降。容量超负荷导致舒张压升高是AR指数作为PAR严重性指标的病理生理基础。但是，舒张压升高可能是由于其他因素引起的，例如舒张功能障碍，这降低了指标的特异性。各种数据表明，TAVI后残留PAR的影响取决于先前存在的血液动力学状况以及左心室对容量超负荷的适应性。左室舒张末期容积的增加为AR提供了血流动力学补偿。中度或重度PAR的影响取决于植入Edwards的TAVI人群中NT-proBNP的基线水平。基线NT-proBNP超过中位数的患者不受中度或重度PAR的影响，而NT-proBNP较低的患者两年死亡率显着较高，HR为4.6。利钠肽与较大的LV直径、先前存在的AR≥2和二尖瓣关闭不全相关，表明先前已适应容量超负荷。在France2注册研究中，中度或重度PAR的影响与基线时AR的存在之间的强相互作用提示了相同的机制。在基线AR≥2的患者中，残留AR≥2与1年死亡率的增加无关。一项多中心研究考虑了TAVI后AR程度的变化，发现只有急性中度或重度AR（相对于基线至少升高1级）对死亡率具有负面影响，而慢性中度或重度AR对TAVI术后病死率无影响。意大利注册研究并未确认先前存在的AR的保护作用，而LV扩张具有保护作用。以上证据强调了体积和血液动力学的基线状况将影响植入后残余PAR对患者的影响。6.治疗通过在TAVI后使用系统方法优化（1）评估PAR的严重程度和（2）识别造成PAR的机制，可优化治疗策略与疗效。虽然应该针对中度或重度PAR采取矫正措施，但是对于那些预期AR耐受性较差的患者（小心室，纯主动脉狭窄，术前利尿钠肽水平较低）应保留轻度PAR的治疗。另外CoreValveUSPivotal试验的发现，由于PAR分级通常是在瓣膜展开后立即进行的，随着镍钛合金结构的不断扩展，自膨瓣可自发降低PAR。也可以使用TTE定位AR的位置（例如，瓣周与经瓣，钙化结节等）。根据发生机制不同，术者通常有两个解决方案：（1）后扩或（2）植入第二个瓣膜。6.1后扩如果将瓣膜植入正确位置，则可以使用后扩张技术减少PAR。在一项多中心研究中，由于存在严重钙化，28％使用球扩瓣的患者需要后扩，其中71％的患者PAR至少降低1度。该分析发现，钙化程度及经股动脉入路为是否需要后扩的独立预测因素，而超过mm^3的严重钙化是后扩失败的唯一预测因素。在大型随机研究中，后扩的频率似乎因瓣膜类型而有所不同。PARTNERI研究中后扩的发生率为12％，低于CoreValveUSClinicalTrials中的22％，这与SE植入后所述的PAR发生频率较高相关。CoreValve的后扩使中度或重度PAR发生率降低了75％。而Nombela-Franco等人的研究发现后扩后脑血管事件较多，但其他BE和SE的大型试验并未证实这一点，后扩似乎是一种安全的方法，而不会增加神经系统事件或中央型AR的风险。应仔细评估瓣膜的位置，因为扩张后瓣膜植入位置过高会增加栓塞的风险。应使SE的气囊适应所测量的自然主动脉瓣环和瓣膜的大小，通常在植入BE的气囊中增加1mL的气体。LVOT中的大量钙化可能使患者面临灾难性的瓣环破裂风险，应根据PAR严重程度评估扩张后的益处（图14.2）。6.2瓣中瓣在植入高度不正确，过于偏向心室或主动脉的情况下，可考虑选择瓣中瓣技术。放置第二个瓣膜是为了密封第一个瓣膜“缺失”的周壁空间。如果第一个BE瓣膜的位置较低，则应注意心室移位的风险，尤其是在瓣膜尺寸过小的情况下。在意大利的CoreValve注册研究中，由于在75％的患者中瓣膜植入过于深入心室，因此需要植入第二个瓣膜。有趣的是，在PARTNER研究中，瓣中瓣的适应症一半是由于瓣膜性AR伴有瓣叶功能不全；起搏器植入风险增加，而中风和死亡的发生率无统计学差异。6.3经皮瓣周漏闭合为降低产生明显症状的中重度PAR而采取的治疗方案。所使用的设备通常是Amplatzer血管塞III（AVPIII，AGAMedicalCorp.，明尼苏达）。它可以成功进行，但效果不如外科瓣膜置换术后闭合瓣周漏。在单中心研究中，与％的手术成功率相比，该技术的成功率仅为60％。由于天然瓣膜保留在原位，钙化结节会阻碍瓣膜前进。通常，TAVI之后的PAR会出现多个喷射流，而放置闭合塞则代表了不完整的解决方案。另一个潜在的问题是对冠脉血流的干扰。应在术前影像中仔细筛查以选择合适的病例。7.结论PAR是TAVI术后的主要并发症之一，明显多于外科瓣膜置换术。但是，该领域的技术发展令人瞩目，并且现有的技术已将PAR的发生率有效降低到了5％以下。对PAR的评估很复杂，应该是一个综合的多学科讨论过程。目前已有标准化的定义和专家共识，应进一步统一分级从而提高各种研究间的一致性。MRI与传统超声心动图评估相比具有多种优势。尽管已观察到中度或重度PAR对死亡率有明显影响，但尚未证实在PARTNER试验中观察到轻度PAR与存活率降低之间的关系。手术后应立即评估PAR及其产生机制，从而采取多种治疗措施。参考文献：
1.TranscatheterAorticValveImplantation:Clinical,InterventionalandSurgicalPerspectives.SpringerInternationalPublishing().ISBN:-3---5.PartIIClinicalPerspectives.Chapter14AorticRegurgitationAfterTranscatheterAorticValveImplantation.BogdanBorz.
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