北京治疗白癜风的最好的医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html术者：医院甘耐炎主任医师宁宇副主任医师病史简介
患者：女，78岁。
主诉：反复劳累后心悸、气促10年余，再发加重14天。
心电图：快速型心房颤动、慢性心力衰竭，予地高辛、利伐沙班等口服治疗。
既往史：既往有右股骨骨折病史及腰椎间盘突出病史。
术前检查心脏超声：主动脉瓣回声增强、钙化，瓣叶数目显示不清，开放受限，闭合稍不严；二尖瓣回声纤细，开放正常，闭合不严；二尖瓣回声纤细，开放正常，闭合不严。升主动脉内径稍增宽（39mm），M型显示：主波搏幅低平，重搏波消失；主肺动脉内径稍增宽。左心房增大，左室壁对称性增厚。收缩期主动脉瓣上前向血流速度增快呈五彩射流信号，Vmax6.09m/s，最大压差约mmHg，平均压差约82mmHg。舒张期主动脉瓣膜见少量反流束。收缩期三尖瓣口-右房可见少-中量反流束，Vmax3.07m/s，三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压48mmHg。收缩期二尖瓣口-左房可见大量反流束。左心室收缩功能：EF73%，FS41%，EDV90ml。超声结论：1、主动脉钙化性狭窄（重度）+关闭不全（轻度）；
2、二尖瓣重度反流；
3、三尖瓣轻-中度反流；
4、肺动脉高压轻-中度；
5、左心房增大；左室壁对称性增厚。
术前超声图像主动脉CT：主动脉瓣环周径74.2mm，面积.4mm2；左冠高度14.7mm，右冠高度12.2mm；左侧股动脉内径7mm，右侧股动脉内径7mm；左室流出道周径73mm，瓦氏窦长轴36.8mm、短轴29mm，主动脉窦管交界处（STJ）高19mm、宽33mm；瓣环上4mm，周径为70.7mm、瓣环上6mm，周径为69.7mm、瓣环上8mm，周径为67.4mm；升主动脉增宽，周径.4mm，平均直径33.4mm；瓣环夹角64°，横位心；主动脉扭曲成角。术前主动脉根部相关测值瓣环上结构及瓣环夹角主动脉走行策略制定主动脉瓣置换手术指征明确：主动脉瓣重度狭窄，Vmax6.09m/s，最大压差mmhg，平均压差82mmHg；症状10余年。
方案一：外科手术瓣膜置换：1.优势：同期处理二尖瓣，成型或换瓣；2.劣势：需要体外循环，手术创伤大，出血多，术后恢复慢，患者高龄，风险大。外科手术风险评估方案二：经皮导管瓣膜置入（TAVR）：1.优势：无需体外循环，创伤小，出血少，术后恢复快，风险相对小，患者及家属接受度高；2.劣势：无法同入路同期处理二尖瓣，费用相对高。综合评估后方案：考虑二尖瓣为继发病变，暂观察；全身麻醉下行TAVR，置入一枚24mmVitaFlow瓣膜；20mm球囊预扩；投照角度为CRA11LAO7；入路选择右侧股动脉，左侧股动脉造影、左股静脉留置起搏导线，备左锁骨下动脉入路。备外科手术瓣膜置换。
手术过程手术过程（一）：腹主动脉上段弯曲成角，经股动脉入路，依次尝试“AL1+直头导丝”、“JR4+直头导丝”后，利用“JR4+弯头泥鳅导丝”成功完成跨瓣；成功跨瓣
手术过程（二）：沿长加硬导丝送入20mm球囊成功通过主动脉，右心室超速起搏至次/min、收缩压60mmHg时，进行球囊预扩张；球囊预扩张
手术过程（三）：沿导丝在输送鞘的支撑下，以“小幅度抖动前行”方式送入VitaFlow瓣膜至主动脉瓣环水平，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始释放瓣膜；支架跨瓣
手术过程（四）：瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影，瓣膜位置、效果满意；术后超声提示人工瓣膜前行血流通畅，微量瓣周漏，二尖瓣重度反流，Vmax1.96m/s，最大压差15mmHg，左室舒张末径缩小至38mm（术前Vmax6.09m/s，最大压差mmHg，平均压差82mmHg。左室舒张末径44mm）。术后造影
术后管理术后转重症监护室留观，2小时40分钟后停用呼吸机，术后第3天转普通病房，术后第5天下床活动，术后第7天出院，出院后予螺内酯利尿、培哚普利扩管、地高辛强心、华法林抗凝治疗。出院嘱1个月、3个月、6个月、12个月，12个月后每12个月随访复查了解主动脉瓣及二尖瓣情况。术后总结综合权衡：TAVR手术从术前准备、术中操作到术后监护，需要整个心脏团队共同讨论制定策略，特别是高危患者；术前评估可协助手术策略的制定。术中及时、准确判断，在减少不良事件的基础上，助力瓣膜精准植入。防栓塞方法：充分抗凝，充分排气。预备：术前评估术中困难，备左锁骨下动脉入路、体外循环等方案。跨瓣技巧：多种导丝和导管配合，不同投照角度的尝试；术中小幅度活动增加瓣膜推送性。瓣膜妥协策略：阻塞风险和植入瓣膜型号、位置妥协，允许一定程度瓣周漏、跨瓣压差、起搏器植入等，选择小型号球囊及瓣膜。甘耐炎医院心胸血管外科行政主任，主任医师，硕士研究生导师。现任广西医学会心胸血管外科分会副主任委员，广西医师协会心胸血管外科医师分会副主任委员，广西医师协会血管外科医师分会副主任委员，玉林市心胸血管外科分会主任委员等。宁宇医院心胸血管外科副主任医师，介入血管治疗组组长，年完成介入血管相关手术余例。现任国际血管联盟中国分部青年委员会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会压力学组委员，中国中医药信息学会中西医结合介入分会委员，广西医师协会血管外科医师分会委员，广西医师协会心胸血管外科医师分会委员，广西医师协会放射介入医师分会委员，广西预防医学会外周血管疾病防治专业委员会委员，广西医学会玉林市胸心外科学会委员等。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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