本例推荐：患者为49岁女性，相对比较年轻，没有明显高危因素，短期内反复发生支架内严重再狭窄，PCI治疗效果非常不理想。PCI术后反复发生支架内再狭窄，原因是什么？是患者自身的特殊因素，还是治疗方法及策略选择问题？如何避免此类现象？
病史49岁女性，因无明显诱因胸闷，伴左上肢不适及上腹胀于年1月21日入院。
患者无胸痛、心悸、发热、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、晕厥等不适。既往有神经性皮炎病史多年，无特殊治疗；高脂血症病史3年，服用他汀类调脂药物，血脂控制良好；未绝经；否认肝炎、结核病史及外伤史，无食物及药物过敏史，无吸烟及酗酒等不良嗜好。
实验室检查血脂检查
总胆固醇（TC）5.96mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.28mmol/L（年1月21日，第1次术前）。
TC3.77mmol/L，LDL-C2.09mmol/L（年4月2日，第2次术前）。
TC3.16mmol/L，LDL-C1.78mmol/L（年7月12日，第3次术前）。
心肌损伤标志物
肌钙蛋白I（cTnI）5.77ng/ml（第1次术前）。
cTnI0.03ng/ml，C反应蛋白（CRP）1.76mg/L，脑钠肽前体（pro-BNP）pg/ml（第2次术前）。
cTnI1.03ng/ml，CRP4.57mg/L（第3次术前）。
辅助检查心电图
年1月入院时心电图（图1）。
年4月入院时心电图（图2）。
年7月入院时心电图（图3）。
超声心动图
心脏各腔正常范围，轻度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）为65%（年1月23日）。
诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前间壁心肌梗死
心功能Ⅱ级
高脂血症
诊疗过程策略分析
靶血管为前降支（LAD），但回旋支（LCX）开口狭窄达70%，故第1次手术除了干预LAD之外，还对左主干（LM）、LAD及LCX行Crush术式治疗，但术后第一对角支（D1）血流几乎为TIMI0级。第2次手术时，由于LAD及LCX发生了支架内再狭窄，同时D1血流缓慢。术者当时认为支架内反复狭窄的原因只是高血脂症，没有其他特殊原因（如遗传因素等），同时考虑患者较年轻，故仍然选择了经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。
治疗过程
第1次PCI治疗
年1月21日，局部麻醉后，经桡动脉入路使用5F共用型桡动脉造影导管进行冠脉造影。结果显示：冠状动脉分布右优势型，LAD近中段及D1开口次全闭塞，局部血栓征象，狭窄99%，血流TIMI2级（视频1）（视频2）。LCX开口局限性狭窄70%（视频3），右冠状动脉中段（RCAm）内膜不光滑（视频4）。
视频1
视频2
视频3
视频4
选6FEBU3.5指引导管至LM开口，依次送两根BMW导丝分别至LAD及LCX远段（视频5），使用2.0×20mm球囊（Invatec）充分预扩张后，于LAD中段置入1枚2.5×24mm支架（Resolute）（视频6），而后采用Crush术式于LM-LAD、LM-LCX分别置入3.0×30mm支架（Resolute）、3.0×15mm支架（Resolute）（视频7），以2枚3.0×12mm高压球囊（NCsprinter）行最终球囊对吻扩张（FinalKissingBaloon）（图4）（视频8）。
视频5
视频6
视频7
视频8
术后用药：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，静脉注射，维持36小时；依诺肝素60mg，2次/日，5天；阿司匹林mg，1次/日；氯吡格雷75mg，1次/日；西洛他唑50mg，2次/日；瑞舒伐他汀钙10mg，1次/晚；酒石酸美托洛尔6.25mg，2次/日。
术后患者胸闷症状不能完全缓解，住院治疗9天后出院，院外仍有胸闷发作。
第2次PCI治疗
年4月8日，患者再次因阵发胸闷2月余，再发1天入院。
经桡动脉入路行冠脉造影检查，结果显示：LAD近中段支架内再狭窄80%，D1开口狭窄90%，血流TIMI2级，回旋支近段（LCXp）支架内再狭窄90%（视频9）（视频10）。
视频9
视频10
选6FEBU3.5指引导管至LM开口，送BMW导丝至LCX远段（视频11），使用2.0×15mm球囊（Sprinter）预扩张后，于LCX置入1枚3.0×13mm支架（FireBird2），而后使用3.25×12mm球囊（NCSprinter）进行后扩张（视频12）（视频13）。然后对LAD及D1进行治疗，依次送导丝BMW和Pilot50分别至LAD和D1远段（视频14），采用Crush术式，于D1置入2.5×16mm药物洗脱支架（DES，PromusElement），于LAD中段置入2.75×32mmDES（PromusElement），但没能成功进行最终球囊对吻扩张，以3.25×12mm高压球囊（NCSprinter）对LAD行后扩张（视频15）（视频16）。
视频11
视频12
视频13
视频14
视频15
视频16
术后用药：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，静脉注射，维持24小时；阿司匹林mg，1次/日；替格瑞洛90mg，2次/日；1个月后改为氯吡格雷75mg，1次/日；阿托伐他汀钙20mg，1次/晚；酒石酸美托洛尔23.75mg，1次/日；培哚普利2mg，1次/日。
血小板聚集率检测：花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集率为%，二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率为86.6%。
术后患者的胸闷症状逐渐改善；术后2个月未发作胸闷等不适，并可以正常工作。
第3次治疗
年7月14日，患者再次因胸痛再发1周，活动后加重入院。经桡动脉入路行冠脉造影检查，结果显示：LAD支架内再狭窄，LAD中段支架内完全闭塞，前向血流中断。LCXp支架内重度狭窄95%（视频17）（视频18）（视频19）。RCA至LAD可见侧支循环形成，Rentrop血流1～2级（视频20）。最终患者转入外院，行冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。
视频17
视频18
视频19
视频20
病例总结
患者为中年女性，未绝经，反复发作胸闷，既往有高脂血症病史，无家族史。在6个月的病程中，患者曾先后3次住院接受治疗。第1次，因急性非ST段抬高型心肌梗死入院接受PCI治疗，术后规律服用抗血小板及调脂药物。3个月后，患者胸闷加重，接受冠脉造影检查，结果提示支架内再狭窄，再次接受PCI治疗，术后强化抗血小板及调脂治疗。然而3个月后，患者再次发作胸闷症状，接受冠脉造影检查，结果提示支架内再狭窄。总之，患者相对比较年轻，没有明显高危因素，短期内反复发生支架内严重再狭窄，PCI治疗效果非常不理想。
讨论本病例重点讨论
PCI术后反复发生支架内再狭窄，原因是什么？是患者自身的特殊因素，还是治疗方法及策略选择问题？如何避免此类现象？
现场讨论
季福绥（医院）：部分原因可能是患者自身因素，但主要原因还在于治疗方案的确定。首先是术式选择，为什么对LM、LAD及LCX选择Crush术式？对急性心肌梗死，通常我们只解决梗死相关靶血管即可；而由于多重支架覆盖问题，Crush术式增加了支架内再狭窄风险。第2次手术治疗还是选择了Crush术式，该技术的即刻效果还可以，但却增加了远期支架内再狭窄风险。其次，第1次手术之后为什么加用西洛他唑？西洛他唑对PCI术后抗血小板治疗没有太大意义。第2次手术后选用了替格瑞洛代替氯吡格雷抗血小板治疗，其实替格瑞洛并不能减少支架内再狭窄风险。
任利辉（首都医科大医院）：我认为，第1次手术选择处理LAD没有问题，疏忽主要在于没有保住对角支。因为对角支很大，我想如果保住了对角支，那么在第2次手术时，若不选择Crush术式，那么应选择单纯球囊扩张还是其他治疗方法？您认为，第1次术后出现了支架内再狭窄，我们是否即应建议患者接受CABG治疗？
季福绥：是的。因为对角支和LAD都存在狭窄，这绝对是CABG治疗指征。另外，我也不太同意第1次手术的做法。如果在LAD开通同时，于对角支放置1根导丝作为保护，那我想对角支血流就不会出现问题。
黄党生（医院医院）：我认为第1次手术没有保住对角支，与进行第2次手术并没有关系。
任利辉：第2次手术是因为LCX发生了支架内再狭窄。
黄党生：为什么要再做第2次手术？我不同意对LCX再做介入治疗。短时间内出现了支架内再狭窄，说明患者对支架置入治疗反应不好，之后我们可以换用另一种治疗方式，这是常识问题。我们如果看到患者的病情发生发展与预期不同，便会非常谨慎。另外，关于Crush术式，除非是急诊处理，我们才可能对LM置入双层支架；如果是正常手术，我们肯定不会这样做。
惠永明（医院）：在第1次手术时，因为LAD开口狭窄不是很严重，置入2根导丝保证LAD血流，再置入1枚支架，可能预后会很好；而不应使用Crush术式置入2枚支架。况且，术中选择的支架大小（3.0mm）也不合适，这为之后的支架内再狭窄埋下了隐患，因此该患者的术后支架内血栓形成率非常高。
聂绍平（首都医科医院）：我认为这两次PCI手术失败的原因有两方面，一为患者自身遗传因素，当动脉硬化发展到一定程度，支架内再狭窄往往更为常见，有些甚至在术后1个月内就发生了支架内再狭窄。另一个原因与手术操作相关，由于支架内再狭窄多因纤维性增生组织导致，因而选择了较小的支架，效果就不会太好。如果选择了合适的支架且支架贴壁充分，预后会有所改善。我建议可尝试先置入1枚球囊，然后再据此选择支架大小。
病例连载·介绍支架内血栓形成是PCI术后少见但后果严重的并发症，就像陷入泥沼一样，是介入医生最不愿意看到的情况。支架内血栓形成的机制比较复杂，包括支架本身、手术操作、药物原因、患者本身基础疾病等，分析其原因以及治疗策略有助于总结经验教训，避免类似严重事件再次发生。《支架内血栓形成·系列病例》与您相约周一，不见不散！
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