导读
由徐伟教授担任主编的《江苏省第十届心脏节律管理论坛》特刊，已经出版发行。小编将为您奉上本期特刊的全部文章，精彩好文连载中……
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郑良荣浙江大医院
主任医师，医学博士，博士生导师。浙江大医院心内科副主任...
左室电极夺获的心电图判定方法
伴随着技术的进步和全球老龄化的进程，起搏器的应用范围更加广泛，应用人群日益增多，其相关的并发症也得到广泛 起搏导线相关性三尖瓣关闭不全定义为起搏器植入术后，经三尖瓣口的右室导线引起或加重的三尖瓣关闭不全。LITR约占原发性三尖瓣关闭不全的25％。
年Nachnani等人首次报道了起搏导线植入术后发生的三尖瓣关闭不全。目前的相关研究多为回顾性研究，病例数少，无随访计划，对三尖瓣反流程度的评价缺乏统一的参数和标准。由于多为回顾性研究，受参照偏倚的影响LITR的发病率差异较大，范围约为7.2％-39％。
常规二维超声心动图检查中三尖瓣反流很常见，约80％的健康人群中可见三尖瓣反流。因此应当仔细分析起搏器植入术前后的三尖瓣反流程度的变化。
由于常规二维超声心动图很难分析评价LITR的机制。既往多数LITR的病因机制分析都来源于尸检或外科手术中的直视观察。
导致LITR发生的危险因素穿过三尖瓣口的起搏导线可能与中重的三尖瓣关闭不全相关，LITR发生的危险因素包括：
1.与导线在右心室内的位置相关。目前相关研究较多，尚未得出明确结论。在三尖瓣环水平，导线碰撞三尖瓣的隔瓣、后瓣易导致重度三尖瓣关闭不全。导线位于瓣叶接合处，尤其是位于后瓣与隔瓣之间或后瓣与前瓣之间则三尖瓣反流程度较轻。
2.与导线在右心室内的路径相关。导线穿行于腱索之间易于粘附于三尖瓣叶与腱索而导致反流加重。
3.ICD比普通起搏器PPM更易导致三尖瓣返流加剧。原因可能是ICD的导线更粗更韧而影响三尖瓣叶的活动，损害瓣叶。
4.导线数量增多易导致三尖瓣返流加剧，研究表明有2个心室导线的患者与有1个心室导线的患者相比，三尖瓣反流程度增加。
5.是否生物瓣。1例小样本研究表明：三尖瓣生物瓣置换的患者，起搏导线植入前后三尖瓣反流程度无明显变化。研究认为可能与三尖瓣生物瓣的结构有关。生物瓣在制作中使用戊二醛定型，瓣膜小而厚，更持久耐用，不易受到起搏导线的损伤。这项研究显示置换三尖瓣生物瓣的患者LITR的发生率低，置换手术后可以植入起搏器。
6.其它危险因素包括：老年、左室舒张功能减低、肺动脉高压、左右心房增大、左室收缩功能减低、合并二尖瓣反流。
LITR的发病机制LITR的发病机制可分为机械性和电生理性。机械性机制包括导线粘附、导线缠绕、导线碰撞、瓣膜穿孔、瓣膜撕裂、导线困顿于瓣叶接合处。机械因素影响三尖瓣叶的对合，限制三尖瓣叶的运动而导致三尖瓣关闭不全。三尖瓣环扩大是LITR导致的结果而不是其病因。
机械性机制中最常见的是导线碰撞瓣叶，其次是导线粘附。LinG等人的研究显示，LITR重度患者39％是由于导线碰撞瓣叶，34％是由于导线粘附。SeoY等人的研究表明导线碰撞主要影响三尖瓣的隔瓣和后瓣。当导线位于两个瓣叶的接合处或瓣口中间时三尖瓣反流多为轻度。
LITR在起搏心律时反流程度加重，回复为窦性心律时减轻。右室起搏不同步导致室间隔腱索附着部位收缩时间的改变，可导致LITR。房室收缩的不同步导致的心房收缩时间不足，可导致LITR。
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