新型口服抗凝药
让抗凝，
从未如此简便
房颤
房颤是最常见的心律失常之一。发病率为1-2%。非瓣膜病房颤患者占绝大多数。脑卒中是房颤致死、致残的血栓栓塞性并发症最为常见类型。房颤所致的脑卒中占所有脑卒中20%。
ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南
房颤疾病危害如下：
房颤治疗引发严重的经济负担如下：
预防房颤相关脑卒中已成为房颤患者综合管理策略主要内容。抗凝治疗是预防和减少房颤所致脑卒中的有效手段。
上期脑心健康管理师给大家分享过《房颤的您，吃华法林了吗？》，华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物，它在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一、二级预防荟萃分析中，华法林在平衡缺血性卒中与颅内出血方面也获得净效益更大。由于华法林的吸收、药物动力学及药效学受药物、饮食、各种疾病状态等多因素影响，在非瓣膜病房颤中应用始终不理想。
基于以上状况新型口服抗凝药，它克服华法林的缺点，横空出世，成为非瓣膜性房颤福音，控制血凝，远离卒中，新型口服抗凝药真的有这么神奇吗？
今天，我们就跟随脑心健康管理师一起来学习吧!
新型口服抗凝药
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitaminKanticoagulants，NOACs）即新型口服抗凝药，
1、NOACs抗凝特点：均作用在凝血瀑布中的单靶点,分别为Xa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
2、NOACs品种：目前在非瓣膜病性房颤中经过临床实验取得循证医学证据，并在欧美获批的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Xa抑制剂利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。其中达比加群酯、利伐沙班在我国获得食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓预防。
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NOACs药代动力特点
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1、可预测的药代动力学，半衰期均较短，在12小时左右；
2、服用简单，不需常规凝血指标的监测；
3、不需常规调整剂量，较少的药物相互作用，不存在饮食因素影响；
4、RCT研究：与华法林比较，一天2次用药可显著降低大出血风险，还可显著降低卒中/全身性栓塞的风险；
5、颅内出血发生率低于华法林；
6、迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程；
7、大部分通过肾脏排泄。
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NOACs适用人群
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1、非瓣膜病房颤患者脑卒中预防。由于其疗效，安全性和使用方便特点，可以优先于华法林使用；
2、自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用；
3、可用于华法林治疗INR控制不理想房颤者；
4、原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
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NOACs用法剂量
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1、所有患者开始用药前，都应进行CHA2DS2-VASc评分、出血危险因素评估，对抗凝治疗适应症及出血风险进行评估。
2、根据患者具体情况确定是否使用NOACs，给患者建立服药卡，以利抗凝管理。
3、用药前进行必要检查，特别是血常规、血凝及肝肾功检查。
4、常用剂量：达比加群酯mg每日两次或mg每日两次；利伐沙班20mg每日一次；阿派沙班5mg每日两次；艾多沙班60mg每日一次。
5、以下情况建议使用低剂量
1）高龄（≥80岁），或肌酐清除率30-49ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用mg，每日2次。
2）对于肌酐清除率30-49ml/min，或出血评分高者利伐沙班15mg，每日1次。
3）对肌酐清除率15-49ml/min，艾多沙班30mg，每日一次。
4）因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
6、使用华法林抗凝治疗患者，停用华法林后，若INR2.0，可立即换用；INR2.0-2.5之间，最好第2天给药；INR2.5，应监测INR变化，待INR2.5后按上述办法换药。
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NOACs依从性
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1、NOACs半衰期短，用药后12-24小时作用即可消失，必须保证患者服药的依从性，以免药效下降发生血栓栓塞。加强宣教，增强患者及家属对按时服药重要性认识。
2、如果发生漏服，每日2次用药的药物漏服6h以内，应给与补服漏服剂量，对于高卒中风险低出血风险者，补服药物可延长至下次计划服药时间。每日1次服药漏服12h以内，应该补服前次漏服剂量。超过此期限，不再补服。
3、如果忘记是否已经服用，每日1次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS-VASc≥3），可再服1次；若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS-VASc≤2）可下次按正常服用。
4、如果不慎服用了2倍的剂量，每日1次的药物按原计划在24h后继续服用；每日2次的药物，停服1次，在24h后开始按原计划服用。
5、严重超量服用2倍，需要立即就诊。
6、服用新型抗凝口服药不需常规进行有关凝血的化验检查。但若发生出血、血栓事件，需要急诊手术、肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用，需进行相应检测。
7、与其他抗栓药物的桥接
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用；肾功不良者可延迟数小时；使用低分子肝素者，可在下次应该用药时换用；口服抗血小板药物者，可直接换用。
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NOACs出血处理
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1、发生出血后应立即了解患者最后一次口服抗凝药的时间和种类。
2、由于半衰期短，所以停药时间越长，药物作用越弱，停药12-24小时可基本恢复正常凝血功能。肾功能减退者，时间会相应延长。
3、如果是小出血，可以延迟或暂停一次药物；观察出血情况，确定是否继续用药。观察是否同时有相互作用的药物。
4、发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给以补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对于达比加群酯可以采用利尿和透析。
5、发生危及生命大出血，除上述措施外，可考虑给以凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Ⅶ2等药物。
6、危及生命的出血，或经一般处理仍不能控制的大出血可考虑应用逆转剂（依达赛珠单抗）。
7、出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异。原则上，发生危及生命的大出血将视为抗凝治疗的禁忌症。
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NOACs健康教育
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1、指导患者建立服药卡，购买服药盒，按时服药，提高治疗依从性。
2、服用NOACs需要对患者进行定期随访，每3个月1次。
3、随访内容包括了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药情况等。
4、每年进行肝肾功能检查，如果肾功能受损，CrCl≤60ml/min，每10个月复查。年龄≥75-80岁者或全身情况较差的，至少每6个月复查，根据情况调整剂量；对于使用达比加群酯或艾多沙班患者更应注意。
5、急性疾病（如感染、急性心力衰竭等）情况下应重新评估肾功能检查。
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抗凝治疗是预防房颤相关脑卒中的有效措施，选择适宜的新型口服抗凝药，加强对患者出血风险动态评估，合理抗凝，远离卒中。
新型口服抗凝药，房颤者福音
受邀专家：
神经内科副教授博士硕士生导师
医院西海岸神经内科副主任高静
参考文献：
张澍，杨艳敏，黄从新，等.中国心房颤动患者卒中预防规（）[J]中华心律失常学杂志，,22（1）:17-28
raigT.January,L.SamuelWann,HughCalkins,etal.AHA/ACC/HRSFocusedUpdateoftheAHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.Circulation.Originallypublished28Jan
SteffelJ,VerhammeP,PotparaTS,etal.TheEuropeanHeartRhythmAssociationPracticalGuideontheuseofnon-vitaminKantagonistoralanticoagulantsinpatientswithatrialfibrillation:executivesummary.KardiolPol.;76(9):-.
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