上海医院
心脏手术的患者，如何预测术后死亡率和并发症发生率是个有挑战的问题。既往研究中采用的研究量表如SAPSII/III（简化急性生理评分II/III）、APACHEII（急性生理和慢性健康评估II），并不是专门为心脏手术患者设计，未考虑手术对心脏功能的影响。由于患者术后常需一定时间的血管活性药物或正性肌力药物支持，是否可以用药物的剂量来制作一个简单、方便的量化评分系统？来自芬兰的一个研究团队做了研究并发表在年4月的BritishjournalofAnaesthesia杂志上，部分摘要如下：年1月至年7月在芬兰kuopio医院进行了一项单中心回顾性队列研究，纳入的患者包括接受冠状动脉旁路移植术（CABG）手术，瓣膜置换或修复，房间隔缺损或室间隔缺损修复，心内肿瘤手术，CABG联合瓣膜手术或升主动脉手术。接受基于导管的瓣膜置换（经心尖或经股动脉），主动脉弓或降主动脉手术的患者被排除在外。治疗方案
心脏手术后，如果血红蛋白80g/L，则接受红细胞输注，如果INR1.5则接受新鲜冷冻血浆，如果血小板计数50×/L，或者是由于血小板功能障碍、术前接受乙酰水杨酸或氯吡格雷治疗而导致的出血，则输注血小板。
由于这是一个回顾性研究，没有采用标准化的血液动力学治疗方案。根据常规，如果心脏指数1.8L/m2.min或2.0L/m2.min同时出现低血压(MAP65mmHg)，则开始使用正性肌力药物。一线药为多巴酚丁胺，二线是联合使用米力农和多巴酚丁胺。如果多巴酚丁胺和米力农的组合仍不足以增加心输出量和动脉压，则用去甲肾上腺素取代多巴酚丁胺。多巴酚丁胺起始剂量2μg/kg/min最高可达10μg/kg/min。如果临床上出现显著的心动过速（HR/min或比预测值增加15%）的情况下，减少多巴酚丁胺剂量。如果心输出量保持低水平、肺动脉压力增高或两者兼有，则在多巴酚丁胺后给予米力农。米力农可以给予首剂量（50μg/kg，10min），也可以不给，后续使用0.-0.5μg/kg/min。如果多巴酚丁胺和米力农未能达到目标心输出量，则使用肾上腺素，起始剂量为0.04μg/kg/min,并可逐渐调整至0.1μg/kg/min。
如果需要维持MAP维持在65mmHg，则输注去甲肾上腺素。去甲肾上腺素起始于0.04μg/kg/min，最大至0.5μg/kg/min。如果去甲肾上腺素效果不佳，则临床医生可自行决定是否使用血管加压素，或加压素与去甲肾上腺素合用，起始剂量率为1IU/h,最大可至4IU/h。
肺毛细血管楔压（PCWP）维持在8-12mmHg之间，或是在低心排的情况下维持在10-15mmHg之间。在经医生评估后，使用液体容量治疗低PCWP。
根据患者对血管活性和正性肌力药物的反应调整药物剂量，以最低药物剂量维持足够的心输出量和MAP。
如果主动脉开放后，使用正性肌力药物和血管活性15-30分钟仍不能脱离体外循环，则放置IABP或ECMO，或共用两者。持续镇静直至患者体温正常，胸管引流ml/h，SpO％,血液动力学稳定性，停止镇静，移除机械通气。ICU出院时间由医生自行决定。
数据收集方法
从ICU重症监护信息系统中提取患者特征和临床数据，以及入ICU后24h内的SOFA，SAPSII和APACHEII评分。SAPSII和APACHEII使用HR和BP评估心血管状态。SOFA基于正性肌力药物和血管活性药物给药率来定义心血管衰竭（＞0.1μg/min/kg去甲肾上腺素或肾上腺素）。计算VISmax（VIS=多巴胺剂量[μg/kg/min]+多巴酚丁胺[μg/kg/min]+×肾上腺素剂量[μg/kg/min]+50×左西孟旦剂量[μg/kg/min]+10×米力农剂量[μg/kg/min]+00×血管加压素[IU/kg/min]+×去甲肾上腺素剂量[μg/kg/min]）。以上值都是按照入ICU后24小时内该药物使用过得最大剂量来计算（μg/kg/min或IU/kg/min）。研究人群不包括未成年人。影像学数据来自医疗信息系统。CT图像由放射科医师检查，评估是否有脑出血、脑梗塞或纵隔感染。研究终点
主要研究指标是系列不良事件的综合指标，包括30天死亡率，纵隔感染，脑梗塞，脑出血，肾损伤和心肌梗塞（之前对VIS的一系列研究也是采用相似的观测指标）。次要指标：包括ICU内、术后30天、90天、天与1年的死亡率以及ICU住院天数。纵隔感染由手术后1年内通过CT成像证实，符合欧洲心胸外科协会的定义。脑梗塞和脑出血被定义为在心脏手术后24小时内有新出现的神经系统症状并且有放射学证据。术后急性肾损伤被定义为ICU新出现的肾脏替代治疗。心肌梗死定义为手术日CKMB数值70μg/ml或术后第1天早上数值μg/ml。ICU停留时间延长定义为超过2.1天（第90百分位数）。统计分析描述性统计以中位数[四分位数间距（IQR）]或均值（标准差）来描述连续性变量，以百分比来描述分类变量。患者特征和分组的临床特征中的连续变量用t检验或Mann–WhitneyU检验来比较，分类变量用Z检验或卡方检验来比较。组间采用多重分类比较法。根据Bonferroni校正来调整P值。VISmax的分组使用卡方自动交互检测法决策树来判定。Hosmer-Lemeshow拟合度检验用来确认预测和观察到的不良结局事件之间是否有显着差异，用低卡方值和高P值（0.05）表示相关性良好。用受试者特征曲线（ROC）的曲线下面积（AUC）来区别VISmax、SOFA、APACHEII和SAPSII对不良结局事件和死亡率的预测能力，使用非参数DeLong方法进行比较。Logistic回归建模用于评估预测因素与主要结果之间的关联。多变量Cox回归分析用于评估VISmax和其他候选预测因子与ICU停留时间长短的关系，数据以比值比（OR），风险比和95％置信区间（CI）表示。以时间为参数，使用Kaplan-Meier方法生成累积存活曲线，并通过对数秩检验进行比较。用卡方检验来评估VISmax是否能预测根据SOFA评分得出的有严重心血管功能障碍的人群中不良结局事件的发生。使用IBMSPSS24.0进行统计学分析，以pROC1.10.0库中的R3.2.1来进行DeLong检验法。P值0.05被认为具有统计学意义。结果
连续评估了名心脏手术患者，96名被排除。共名患者被纳入分析（图1），其中名（60％）在入ICU后24小时内接受血管活性药物或正性肌力药物治疗。总体患者VISmax中位数是4.0（IQR，0.0-14.6），而在接受正性肌力药物治疗的患者中，VISmax中位数为12.0（IQR，6.0-21.8）。名（31％）患者在入ICU时就已经开始使用血管活性药物或正性肌力药物，其中有名（13％）出现了不良结局事件。24小时后，以上这些患者中仍有名（16％）依旧在接受这些药物治疗，他们中有56名（36％）出现了不良结局事件。图1总体而言，例患者（9.6％）出现不良结局事件，最常见的是心肌梗死（图1）。出现不良结局事件的患者年龄较大，女性更多，较多急诊手术，EuroScoreII，SOFA，SAPSII和APACHEII评分都较高，有更低的术前射血分数，更长时间的体外循环转流（表1）。与单纯的冠脉搭桥术相比，瓣膜手术，联合瓣膜手术和其他手术都与术后不良结局事件更有相关性。表1数据表示为中位数（间-四分位范围）或中值（范围），均值（标准偏差），或n（％）。在到达ICU后的最初24小时内计算SOFA，SAPSII和APACHEII评分。联合手术指冠状动脉旁路移植术联合瓣膜手术或血管手术。其他心脏手术包括房间隔缺损或室间隔缺损修复，心内肿瘤摘除术。CABG，冠状动脉旁路移植术。TIA，短暂性脑缺血发作。VISmax，术后24小时内最大血管活性药物正性肌力药物评分。术前肾功能不全定义为肾小球滤过率60/ml/kg/1.73m2。术前贫血定义为男性g/L，女性g/L。中风指早期脑梗塞或出血。VISmax对不良结局事件的预测能力：（AUC，0.72;95％CI，0.69-0.75;P0.;图2）。VISmax与SOFA的辨别能力相似;AUC=0.71（95％CI，0.67-0.74;P=0.32）。与SAPSII和APACHEII相比，VISmax对于不利结果具有更好的辨别能力（图2）。这些评分的AUC值低于VISmax：APACHEII，0.67（95％CI，0.63-0.70;P=0.01）和SAPSII，0.69（95％CI，0.65-0.72;P=0.）。VISmax分组如下：0-5，＞5-15，＞15-30，＞30-45和＞45。如图3所示，0-5组和＞45组与其它组相比在30天死亡率上更有相关性（卡方检验，P＜0.05），而组0-5，5-30，和30-45彼此之间在ICU时间和心肌梗塞发生率上明显不同（卡方检验，P＜0.05），VISmax能很好预测30天死亡率，ICU停留时间延长和术后心肌梗死。由于发病率低，无法验证VISmax是否能独立预测肾功能不全，脑出血，脑梗塞或纵隔感染（图1）。在logistic回归分析中，当模型中包含年龄，性别，是否急诊，体外循环时间和术前射血分数时，VISmax可以独立预测不良结局事件的发生（表2）。使用Hosmer-Lemeshow校准后也拟合良好（χ2=7.0，P=0.53）。VISmax分组的总体正确率为91.0％，阈值设定为0.5。不良结局事件发生的风险比（OR）随着VISmax组的增大而呈线性上升（表2）。图2图3表格2心血管SOFA评分分组最高的患者（n=）中出现不利结局事件的概率为24％。然而，这些患者的VIS评分则差异很大，其不良结局事件的发生率从11％（组＞5-15，n=78）到41％（组＞45，n=）差异很大（P0.05）。这些患者中，VISmax也能够预测不良结局事件的发生，其AUC为0.68（CI95％0.63-0.74，P＜0.01）。较高的VISmax也预示了患者较高的死亡率，其AUC值如下：在ICU内，0.87（95％CI，0.77-0.98）；30天，0.76（95％CI，0.69-0.83）；90天，0.73（95％CI，0.67-0.79）；天，0.71（95％CI，0.65-0.76）；1年，0.70（95％CI，0.65-0.74）。前三个VISmax分组（＜5，＞5-15和＞15-30）彼此之间没有显着差异（图4）。后二个VISmax组（＞30-45和＞45）彼此之间差异明显并且和前三组之间也有显着不同（P＜0.05）（图4）。两个最高的VISmax组术后前2个月内全因死亡率升高，这种影响可持续缓慢增加直至术后1年（图4）。图4使用Cox回归分析，VISmax可预测ICU停留时间长度：VISmax分数越高，ICU住院时间越长。每个VISmax组ICU停留的时间如下：（0-5）组中位数时长为0.93天（0.86-0.98）；（＞5-15）组，0.95天（0.88-1.00）；（＞15-30）组为0.99天（0.91-1.93）；（＞30-45）组为1.92天（0.99-3.71）；（＞45）组为2.97天（1.73-6.33）。组间中位数之间存在显着差异（P＜0.05）。在心血管SOFA评分中得分最高的那些患者，ICU的住院时长也随着VISmax评分的增加而增加。在这些患者中，（＞5-15）组的ICU住院时间中位数是0.95天（0.89-0.99）；（＞15-30）组为1.0天（0.91-2.03）；（＞30-45）组为1.91天（0.99-3.88）；（＞45）组为2.97天（1.72-5.94）。（＞5-15）组和（＞15-30）组两者ICU停留时长的中位数相似（P=0.），但其他所有组的ICU住院时间中位数间差异明显（P＜0.05）。讨论
这项回顾性队列研究的主要发现是证明了VISmax可独立预测未经选择的成年人群心脏手术后的不良结局事件。此外，VISmax也可预测ICU停留时间延长及预判成人心脏手术后1年内的死亡率。研究表明，VISmax在行心脏手术的成年人群有类似的预测准确度和辨别能力，而且有比APACHEII和SAPSII评分更好的辨别能力。虽然VISmax评分与SOFA评分对结局事件的预测能力相似，但在那些得到心血管SOFA最高组评分的患者中，VISmax对ICU住院时长和结局事件发生的预测能力更优秀。。VISmax在此研究中表现出优于传统评分系统是由多个可能的原因造成的。如传统的ICU评分系统最初是为一般ICU患者开发和验证的，却在心脏手术患者中进行研究。这些评分系统侧重重症患者的多器官功能障碍，却仅大致评估药物对心血管系统的支持，但在心脏手术后的早期，预后不良的患者往往心功能不全的程度更加严重，而其他器官功能障碍的程度较轻。当渡过术后早期阶段，其它器官更容易出现障碍或衰竭时，传统评分系统可能可以更好地预测发病率和死亡率。以前的一些研究评估了正性肌力药和血管活性药物的给药与患者发病率和死亡率之间是否有关联，其结果往往不一致。最近的一项荟萃分析的结论是正性肌力药物并没有增加总体人群的死亡率，但该研究的证据强度不足，因为许多研究包括了心源性休克或低心排血量状态。研究发现术后第1天测量的VISmax可预测术后1年的死亡率，而大多数早期研究仅报告了ICU内，住院期间和30天死亡率。在分值最高的两个VISmax组，术后第一个月死亡率就相对另两者高，并且这一趋势持续缓慢增加至术后1年，这可能是术中就已经出现了永久性心肌损伤或心脏衰竭。高剂量的血管活性药物可能仅反映患者的器官状态，本身并不会导致不良后果，但因为这个研究未大量使用机械辅助装置（如主动脉球囊反搏和ECMO）来代替大剂量药物治疗，所以无法验证这一猜测。“醉仁心胸”点评年Richard等人发表了一篇使用血管活性-正性药物评分（VIS）来预测接受先天性心脏病纠治手术青少年人群的预后文章。他们发现那些术后24小时和48小时的VISmax值与患者的住院时间和术后呼吸支持时间显着相关，而术后第二天VISmax可预测不良结局事件的发生。虽然这两个研究所采用的血管活性药物不同，评分也不尽相同，但这也提示我们可以根据不同用药习惯来设计不同的VISmax评分，简单、快速地预判病人的预后。这些研究也有自身的局限性：血管活性药物可能须依据使用的镇静药或心血管体外辅助装置不同而调整剂量；单独使用一种活性药物可能无法计算VIS。
（摘译：章祺;审校：吴镜湘）
原始文献：KoponenT,KarttunenJ,MusialowiczT,etal.Vasoactive-inotropicscoreandthepredictionofmorbidityandmortalityaftercardiacsurgery[J].BritishJournalofAnaesthesia,.
GARCIA,RichardU.,etal.Vasoactiveinotropicscore(VIS)asbiomarkerofshort-termout
